心电病例：TAVR术后出现令人疑惑的心电现象，原因为何？

2022-10-18原创：循环在线

栏目介绍

彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。栏目的理念是“专注坚持积累”，每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

病例简介

76岁男性，因严重主动脉瓣关闭不全接受经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。患者TAVR术前心电图（ECG）可见：窦性心律，QRS时限约100ms；频发房性早搏时，呈短阵房性心动过速。TAVR术后常规植入临时起搏器。

患者主诉除了间歇心悸外无其他明显不适。TAVR术后1日，动态心电图中可见QRS波形态逐搏变化（图1-A，B），且QRS波时限与其前R-R间期呈正相关：即前R-R间期越长，QRS时限越宽。电解质和心肌酶谱无异常。

如何解释这一令人疑惑的心电现象？

提问与解析

提问1：根据QRS波形态的多种改变，最可能的诊断是？

A.ECG记录速度不恒定

B.间歇性心室预激

C.不同程度的完全性左束支传导阻滞（LBBB）

D.室性逸搏及融合波

E.心室起搏及融合波

正确答案是C。

ECG设备故障导致的ECG记录速度不恒定可以产生不同时限的QRS波，但这种影响对P波也应是同样的，这显然与本病例不符。图中并未见到delta波和短PR间期，不支持间歇性心室预激。相对恒定的PR间期且未见起搏脉冲信号，不支持心室起搏及融合波。不同频率下QRS波逐搏变化伴恒定的PR间期提示存在房室传导关系。因此不同程度的LBBB是最可能的诊断。

提问2：下列哪种机制最能解释以时限与前R-R间期呈正相关为特征的QRS形态的逐搏变化？

A.左束支（LBB）3相阻滞

B.LBB 4相阻滞

C.LBB倒递减传导

D.超常传导

E.裂隙现象

正确答案是C。

LBBB是TAVR术后最常见的并发症。当前R-R间期大于513 ms时QRS波呈完全性LBBB，当前R-R间期介于450-513 ms之间时则呈不完全LBBB，而当前R-R间期小于450 ms时，QRS波恢复正常形态。这种特殊的传导符合发生在LBB中的倒递减传导（又称为Yan传导），这一概念最早由严干新（Gan-Xin Yan）教授在2021年提出。

在Yan传导中，激动的传导速度与上游刺激频率间期呈负相关，表现为可能与持续的舒张期去极化相关的一系列连续变化。而在4相阻滞中，激动的传导速度要么是基线速度要么发生阻滞（“全或无”传导），有研究支持这种长间歇依赖的源-库失衡（source-to-sink mismatch）可能并不依赖于4相去极化。

裂隙现象/传导，即发生在房室结的传导延缓反而可以易化His-Purkinje系统中传导的现象，可能可以解释短P-P间期后的QRS波正常化。但是房性早搏时PR间期没有出现明显的延长并不支持该解释。

提问3：下一步你将如何处理？

A.永久起搏器植入

B.1-2周的门诊移动心脏监测

C.房室旁道消融

D.冠脉造影

E.立即记录一份12导联心电图

正确答案是B。

His-Purkinje系统中的Yan传导可能是TAVR或其他损伤后短时间内出现的一过性病理状态，并可向二种结果之一演变：

1）细胞逐渐从损伤中恢复，恢复“全或无”传导；

2）进展为高度或完全性房室传导阻滞。本例中没有起搏器植入指征。有研究指出1-2周的门诊移动心脏监测（Mobile cardiac telemetry，MOCT）来监测可能出现的高度AV阻滞是恰当的处理。

需要注意，存在右束支传导阻滞患者出现LBB的Yan传导时会出现多变的PR间期（其临床意义可能容易被忽略），其可能会进展为完全性AV阻滞及心室停搏。

专家简介

刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，天津医科大学科技处副处长，天津心脏病学研究所副所长。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。入选国家百千万人才工程，人社部有突出贡献中青年专家，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会整合心脏病学分会常务委员，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委。承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、JAMA Inter Med、Redox Biology、Stroke、Circulation AE等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，H指数33，总引用次数6342次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部。

张余斌，2014年至今工作于浙江大学附属第一医院心电图室。医促会心律与心电分会委员。全国医药技术市场协会心电信息学分委员。对复杂心电图分析有一定研究，擅长起搏心电图的分析与诊断，参与多本学科专著的编写和翻译，以第一作者/共同一作在SCI及核心期刊发表论文数篇，多次在国家级、省级、市级会议及网络授课。

参考文献 共4篇

[1].Tian Y,Padmanabhan D,McLeod CJ,et al.Utility of 30-Day Continuous Ambulatory Monitoring to Identify Patients With Delayed Occurrence of Atrioventricular Block After Transcatheter Aortic Valve Replacement.Circ Cardiovasc Interv.2019;12（12）:e007635.

[2].Yan GX.Inverse decremental conduction heralds complete atrioventricular block following transcatheter aortic valve replacement.HeartRhythm Case Rep.Dec 2021;7（12）:820-824.

[3].Jalife J,Antzelevitch C,Lamanna V,Moe GK.Rate-dependent changes in excitability of depressed cardiac Purkinje fibers as a mechanism of intermittent bundle branch block.Circulation.1983;67（4）:912-22.

[4].El-Sherif N,Jalife J.Paroxysmal atrioventricular block:are phase 3 and phase 4 block mechanisms or misnomers?Heart Rhythm.2009;6（10）:1514-21.