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时间：2023年01月14日 10:19:59 中财网 |
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对于重症患者，若病程较短，特别是核酸载量较高(Ct值<30)，也可使用新冠抗病毒药物。“防重症”是现阶段新冠救治工作的重点。目前，各级医疗机构有了更明确的抓手。
13日晚间，国家卫生健康委办公厅和国家中医药局综合司联合印发《新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)》(下称《方案》)。该方案在组织专家总结疾病特点和临床诊疗经验基础上，对《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行第三版)》进行了修订，以进一步指导各地做好当前新型冠状病毒感染重症病例救治工作，提高治愈率、降低病亡率。
《方案》提出，对于重症高危人群，若未达到重症诊断标准，但是年龄>65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病的新冠病毒感染肺炎患者病(包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、恶性肿瘤,以及免疫功能低下等)，可以按重症病例管理。
这里所指的“重型病例”，即新型冠状病毒感染重型和危重型病例。
“将未达到重症诊断标准的高龄老人纳入重症管理是非常有必要的。这部分人群往往病情进展更快。”一位三级医院呼吸与危重症医学科主任医师告诉记者，在对新冠患者实施分层收治的实践中发现，年龄确实是最重要的风险评估因素。尤其是对于85岁以上、合并基础性疾病的高龄老人，在感染新冠后，自限难度大，应当尽早地实施医疗干预和救治。在入院治疗的新冠患者中，也存在“年龄越大，死亡风险更高”的客观情况。
另据一篇由以色列卡梅尔医疗中心和耶鲁大学医学院等研究人员去年6月发表在国际传染病权威期刊Clinical Infectious Diseases的学术文章，在多项影响成人新冠感染后的危险因素中，新冠感染者(未服用Paxlovid)年龄每增加十岁，死亡风险增大1.67倍。
国家卫健委在解读《方案》时表示，有利于“关口前移加强重症临床预警”。
除了新增对高龄新冠感染者的关注，为落实对重症患者的“早发现、早干预、早治疗”，提高各级医疗机构规范化、同质化诊疗水平，该《方案》还在第十版新冠诊疗方案基础上，细化了重症病例的临床预警指征。
《方案》提出，重症病例需要进行生命体征、血氧饱和度(SpO2)及临床常规器官功能评估。
具体来看，应根据病情需要监测：血常规、尿常规、生化指标(肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。
新型冠状病毒感染最常累及呼吸系统，而低氧血症是呼吸科常见危重症之一，也是呼吸衰竭的重要临床表现之一。基于此，《方案》强调低氧在重症临床预警方面的作用，并提出，当患者轻微活动后指氧饱和度<94%时，应警惕病情恶化。
在重症治疗方面，与上一版重症诊疗方案相比，最新版《方案》将临床实践中行之有效的治疗方法纳入其中。
国家卫健委解读文章称：在一般治疗中增加了高热和咳嗽等对症处理；在抗病毒治疗中增加了已在我国审批上市的小分子药物；增加了抗凝治疗；强调了清醒俯卧位通气的重要性；在氧疗和呼吸支持治疗方面，结合最新认识和研究证据，指出经鼻高流量氧疗优于鼻导管或面罩吸氧，改进了呼气末正压(PEEP)的设定方法，加强机械通气的肺保护措施。
小分子抗病毒药通过直接抑制病毒复制来清除或抑制病毒，可以达到减轻临床症状，缩短病程，是早期治疗的关键药物。目前，我国审批上市的小分子药物包括Paxlovid(奈玛特韦片/利托那韦片组合)、阿兹夫定和入莫诺拉韦胶囊。但对于入院治疗的重症患者，住院时已经超过最佳抗病毒治疗时机，还能使用抗新冠病毒小分子药物吗？
《方案》对此规定称，对于重症患者，若病程较短，特别是核酸载量较高(Ct值<30)，也可使用上述药物。
为提高医疗资源的使用效率， 当重症病例肺炎情况稳定，氧合改善，不需要进行生命支持，且符合相关条件时，应尽早转出重症病房。
其中，重症患者转出ICU需要满足的全部条件有四。《方案》称：一是意识清楚。镇痛镇静剂和/或肌松剂已停用；二是已经撤离机械通气。吸空气或低流量吸氧(鼻导管或普通面罩)时,RR<30次/分,且SpO2>93%；三是循环稳定。不需要升压药及液体复苏；四是无其他急性进展性脏器功能障碍。不需要必须在重症病房实施的支持治疗。
多位一线医生告诉记者，新冠重症患者一般是先转到普通病房，再根据病人病情，考虑是否可以出院。其中，条件好的医院还会设有过度病房，人员和设备介于ICU和普通病房之间。
根据第十版新冠诊疗方案规定的住院患者出院标准：病情明显好转，生命体征平稳，体温正常超过 24 小时，肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善，可以转为口服药物治疗，没有需要进一步处理的并发症等情况时，可考虑出院。
□ .吴.斯.旻 .第.一.财.经
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