器官移植受者免疫预防接种临床实践指南

器官移植受者的特殊免疫状态使其对传染性疾病的易感性增加，同时对疫苗的敏感性降低。如何选择预防接种种类、方式、时机和对象，疫苗诱发的免疫应答反应是否会影响器官移植受者的免疫抑制水平等等，常令移植医师感到困惑。

美国器官移植学会2004年发表了关于器官移植受者的免疫预防接种临床实践指南，详细介绍了器官移植受者预防接种的时间、种类、方法和注意事项：现简介如下，供移植工作者参考。

一、美国实体器官移植患者的预防接种指南

器官移植后受者处于免疫功能低下状态.是感染的高危人群，其对传染病的抵抗能力尤其低下。一旦发生感染，多数病情危重，治疗复杂，价格昂贵，感染本身和抗生素的应用还会影响移植物的功能。因此，了解移植受者的传染病相关免疫预防接种是移植后的重要随访内容。

指南中分别针对儿童及成年移植受者应该接受的预防接种疫苗种类进行介绍(表1、2)，并且对患者家属、护理人员及患者的密切接触者也做了相应建议(表3)，同时还包括患者外出旅行的接种内容(表4)。同年，该学会在针对活体供者时指南中也明确规定，了解活体供者的免疫预防接种史和免疫预防状况是供者术前检查的重要内容之一，以减少由移植物传播的疾病。

由于器官衰竭时机体对疫苗的免疫反应减弱，故应该努力使患者在患病早期即得到免疫，必要时应对所接种疫苗的体内抗体进行滴度测定，以判断接种是否达到应有的保护作用，尿毒症患者首次在临床就诊时，应系统回顾预防接种史，包括计划免疫的状况、疫苗的种类和方案以及完成时间，当患者登记列入等待移植名单后，应当再次回顾免疫接种的状态，并决定是否对其进行加强免疫接种。

指南对各种疫苗进行了证据等级和推荐强度描述。证据等级分为5级：Ⅰ级为有广泛的系统研究，证据充足；Ⅱ级有合理的队列对照研究，证据较充足；Ⅲ级证据不充足，仅有病例研究综述或小样本病例研究；Ⅳ级有相反或不利的证据；Ⅴ级有充足的反对推荐的证据。推荐强度分为5级：A级为最强烈推荐，B级为一般性推荐，C级为选择性推荐，D级为一般性不推荐，E级为强烈不推荐。

二、预防接种的时间和适应证

移植后当免疫抑制水平达到稳定状态时，大约在术后6月，预防接种应该重新开始。移植后进行免疫预防接种是安全的，但由于减毒活疫苗接种后通过隐性感染方式产生特异性抗体，因此移植后不推荐使用活疫苗。吸入型的流感疫苗是活疫苗，移植受者以及患者的家人和护理人员均不应使用。关于麻疹、风疹、腮腺炎、水痘疫苗和卡介苗均属于减毒活疫苗，指南强调在移植前接种，移植后不推荐接种。白百破(白喉、百日咳、破伤风)、脊髓灰质炎、脑膜炎、肺炎、流感以及甲、乙型肝炎等疫苗都是灭活疫苗，移植前后都可接种。

由于受到器官衰竭和移植后免疫抑制剂的双重影响，导致接种后疫苗的免疫原性不足，当不能达到预期的血清抗体效价时，应该通过血清学效价检测确定预防接种是否有效。指南中推荐检测的有流感病毒及肺炎疫苗，确定抗体滴度是否达到要求。由于移植后受者处于免疫抑制状态，有些疫苗，如肺炎疫苗，除了应该在移植前接种外，移植后还应每3～5年规律的重复接种。而对于流感疫苗，无论是成人还是儿童，指南都强调推荐每年接种。移植前后对乙型肝炎表面抗体滴度也应进行系列检测，以确定免疫状况。

通常情况下，牛痘在6岁之前已接种过，移植后一般不推荐接种。当移植受者与天花患者有亲密接触时，才考虑予以接种，如果可能还需要同时给予牛痘免疫球蛋白。虽然狂犬病疫苗是灭活疫苗，也不作为常规接种，只推荐有接触史、职业中接触动物和宠物饲养者接种。在美国，卡介苗的接种指征有下列限定：不可避免的与结核病对象接触；已经证明其结核预防措施无效或无法进行预防时。接种脑脊髓膜炎疫苗主要针对以下移植群体：军人、到高危地区旅行者、缺乏备解素和末端补体成分者、无脾患者、准备野外露营者。

对需要出国旅行的移植受者，指南推荐使用的疫苗中(表4)，灭活的霍乱疫苗(仅在美国获准生产使用)免疫原性较差，而反应原性较高；霍乱减毒活疫苗应避免在免疫抑制的患者中使用。口服重组整体灭活霍乱弧菌B亚单位疫苗对免疫抑制受者和免疫缺陷者通常没有危险。虽然到一些亚洲和南非的国家旅行应该接种黄热病疫苗，但移植受者可以不接种，去伤寒疫区旅行，还应避免口服伤寒减毒活疫苗(Ty21a)可以考虑静脉给予伤寒多糖疫苗(灭活疫苗)。

护理人员、密切接触受者的人和家庭成员应完成全部推荐的预防免疫接种，特别是应该每年接受流感疫苗接种。尽管减毒活疫苗引起传染的危险很小，护理人员和家庭成员仍不应接受吸入式流感活疫苗。虽然水痘疫苗株的传播危险低，疫苗相关的疾病也很轻微，但这些人中的野生型水痘株对血清学阴性的移植受者具有很大的危险性。人流感病毒疫苗用于未被感染或接种过的儿童。

三、预防接种的禁忌证和接种反应

严格掌握接种疫苗的禁忌证，对器官移植受者尤其重要。通常将禁忌证分为一般禁忌证和特殊禁忌证。一般禁忌证包括对整体疫苗接种的禁忌：特殊禁忌证指对特定疫苗的专有的禁忌。移植受者处于免疫抑制状态，对于接种减毒活疫苗应严格禁止。

1.一般禁忌证：

(1)发热。患者可能有感染存在，应等体温恢复正常并查明发热原因后再开始预防免疫接种。

(2)急性传染病。有明确的急性传染病接触史，且未过检疫期。

(3)过敏体质。应该了解过敏原，并核对疫苗中是否含有相应的过敏原。

(4)免疫缺陷者。对于器官移植受者、免疫功能低下者、放疗和化疗患者、孕妇及哺乳期妇女，禁止使用减毒活疫苗。

(5)伴随严重的慢性疾病。有明确的心、肺、肝、肾、血液等系统的慢性疾病者，如果处于稳定期，可以接种反应较小的疫苗。

(6)近1个月内注射过丙种球蛋白者，不能接种减毒活疫苗。

2.特殊禁忌证：

(1)患有癫痫、癔病、脑炎后遗症、抽搐等神经系统疾患和精神病者.包括已痊愈者，应慎重接种乙型脑炎疫苗、百白破三联疫苗，特别是乙型脑炎和流行性脑膜炎疫苗。

(2)湿疹、化脓性中耳炎或其它严重皮肤病者禁用卡介苗。

(3)肾炎的恢复期及慢性肾炎患者禁用白喉疫苗。

(4)发热伴有1周内每日腹泻4次以上的儿童，严禁服用脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸。

发生过敏反应的原因一般有几方面：制剂质量问题、接种操作技术问题和受种者自身的个体因素。而接种后异种蛋白和毒素诱导的超敏反应和变态反应产生局部非特异性炎症、细胞因子的大量释放以及免疫复合物沉积于毛细血管基底膜等，诱发非特异性免疫反应，可能造成对移植物的不利影响。因此，器官移植受者接种时，应严格检查制剂质量，遵守操作规程，必要时对高敏患者给予特殊处理。

四、预防接种对免疫功能和移植受者的影响

灭活疫苗主要诱导特异性抗体，其不能进入细胞内通过内源性抗原提呈诱导产生CD8 细胞毒性T淋巴细胞(CTL)，因此细胞免疫性较弱，对移植受者的免疫状况影响不大，但效果也较弱。减毒活疫苗在传代中有回复突变的危险，而且可诱导体液与细胞免疫，还可刺激细胞免疫和黏膜局部免疫形成，反应相对强烈，移植受者不宜使用。新型疫苗(合成肽、DMA)针对特异性HLA单元表位和基因编码，诱导针对疫苗的特异性免疫反应，安全性好。