心源性卒中被定义为心源性栓子脱落，栓塞相应脑动脉造成的缺血性卒中[1]。据报道，其在全部缺血性卒中中占14%~30%[2,3,4,5,6]。此外，隐源性卒中（占缺血性卒中的25%）的机制也推测为心源性栓塞所致为主[7]。心源性卒中患者病情通常更加严重，具有更高的死亡率和更低的无症状出院率，其早期及晚期复发率也更高[1,4]。大多数心源性卒中可以通过基础疾病的治疗、危险因素的纠正以及抗凝治疗等措施加以预防，因此早期识别和积极干预尤其重要。目前存在对心源性卒中的危害认识不足、防治措施不规范等问题。为更好指导临床做好心源性卒中的防治工作，在卫生健康委员会脑卒中预防办公室的倡导下制订此指南。
心源性卒中的机制通常归纳为三种：血流缓慢导致心腔（特别是各种病因造成心腔扩大、心房规律收缩功能丧失、左心室室壁瘤等）内血栓形成并脱落；异常瓣膜表面的附着物（退行性变瓣膜表面的钙化物、感染性心内膜炎的瓣膜赘生物、人工瓣膜表面的血栓等）脱落；体循环静脉系统血栓经异常心房间通道（房间隔缺损或未闭的卵圆孔）进入动脉系统造成栓塞（即'矛盾栓塞'）[8]。心源性卒中与多种心血管疾病密切相关，最常见的高危因素包括心房颤动（房颤）、近期（4周内）心肌梗死、人工机械瓣膜、扩张型心肌病、风湿性二尖瓣狭窄等，其次为感染性及非感染性心内膜炎、心房黏液瘤等；相对低危的因素包括卵圆孔未闭、房间隔膜部瘤、房间隔和/或室间隔缺损、主动脉瓣钙化性狭窄和二尖瓣瓣环钙化等[3]。其中房颤（合并或不合并其他心血管疾病）相关的卒中占全部心源性卒中的79%以上[9]，是最主要的心源性卒中危险因素，因而受到普遍关注，成为心源性卒中预防的重点。本规范将针对房颤卒中预防和其他心源性卒中预防规范分别加以介绍。
房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1%~2%[10,11]。根据2004年发表的中国数据，我国30~85岁居民房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%以上[12,13]。
（二）房颤患者卒中风险评估与抗凝策略
合理的抗凝治疗是预防房颤相关卒中的有效措施，但同时亦将增加出血风险。因此，在确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险，只有预防栓塞事件的获益明显超过出血的风险时方可启动抗凝治疗。
1．房颤患者卒中风险评估与抗凝策略
（1）非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略：非瓣膜病房颤根据血栓栓塞（卒中）风险评估决定抗凝策略。CHA2DS2-VASc［充血性心力衰竭，congestive heart failure；高血压，hypertension；年龄≥75岁（2分），Age≥75 years（doubled）；糖尿病，diabetes mellitus，卒中史（2分），stroke（doubled）；血管性疾病，vascular，disease；年龄65~74岁，Age 65~74 years；性别（女性），sex category（female）］评分是临床上最常用的非瓣膜性房颤患者卒中风险的评分系统，临床上通过计算每一项的分值，将房颤患者进行风险分层（表1）。随着评分的增加，栓塞风险增加。
根据CHA2DS2-VASc评分系统，如果男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。若评分为0分，毋需抗凝及抗血小板药物。女性性别在无其他卒中危险因素存在时不增加卒中风险[27,28]。
华法林是房颤卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示[19]，华法林与安慰剂相比可使卒中的相对危险度降低64%，缺血性卒中相对危险度降低67%，每年所有卒中的绝对风险降低2.7%，全因死亡率显著降低26%。大样本的队列研究显示[21]，在出血高风险的人群中应用华法林，净效益更大。
NOACs（包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班）克服了华法林的缺点。临床研究证实，NOACs在减少卒中及体循环栓塞疗效上不劣于华法林，甚至优于华法林；大出血不多于华法林，或少于华法林。所有NOACs颅内出血发生率均低于华法林。
（四）华法林的抗凝治疗
1．药代动力学特点
华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度100%。口服给药后90 min达血药浓度峰值，半衰期36~42 h，吸收后与血浆蛋白结合率达98%~99%。主要在肺、肝、脾和肾中储积，经肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排泄[33]。
2．药理作用特点
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体需要在还原型维生素K作用下其N-末端谷氨酸残基发生r-羧化后才具备促凝生物活性，羧化作用使凝血因子发生钙离子依赖性构象改变，从而提高凝血辅因子结合到磷脂表面的能力，加速血液凝固。华法林通过抑制环氧化维生素K还原酶从而抑制环氧化维生素K还原为维生素K，并抑制维生素K还原为还原型维生素K，使凝血因子前体部分羧基化或脱羧基化受到影响而发挥抗凝作用。此外华法林还可因抑制抗凝蛋白S和C的羧化作用而具有促凝血作用。当开始使用华法林治疗促凝血因子未下降前，活化抗凝蛋白C和S水平已减少，血液中的促凝和抗凝平衡被打破，从而发生短暂的凝血功能增强。华法林对已经活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ无作用，体内已经活化的凝血因子代谢后华法林方能发挥抗凝作用，凝血因子Ⅱ的半衰期最长达60~72 h，其他凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的半衰期为6~24 h。服用华法林后2~3 d起效。停药后，随着以上各凝血因子的合成而恢复凝血功能，后者需多日后逐渐恢复[41,42,43]。
3．抗凝治疗及监测
4．对于INR异常升高和/或出血并发症的处理
影响INR值有如下因素：INR检测方法的准确性、维生素K摄入的变化、华法林的吸收及代谢变化、维生素K依赖的凝血因子合成及代谢的变化、其他药物治疗的变化、华法林服药的依从性等。INR超出治疗范围时应注意查找上述因素，并根据升高程度及患者出血风险采取不同的方法（表3）。
5．不良反应
（1）出血：抗凝治疗可增加患者出血风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者的出血风险进行动态评估，并确定相应的治疗方案。华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群而不同。在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为INR 2~3时严重出血的发生率为每年1.4%~3.4%，颅内出血的发生率为每年0.4%~0.8%[53]。出血可以表现为轻微出血和严重出血：轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重为颅内出血。
6．抗凝治疗的管理
虽然华法林有很多局限性，剂量调整和监测都比较繁琐，但通过专科门诊对患者随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。INR即时检测技术（point-of-care test，POCT）简化了抗凝治疗的检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测INR提供了便利。临床研究显示，与每月进行1次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效[54]。有条件的医院应该成立抗凝门诊，以便对使用抗凝药的患者进行系统化的管理。
（五）非维生素K拮抗剂口服抗凝药
（5）应了解每种NOACs的药代动力学特点，以及可能发生的药物相互作用，以利于临床选择并进行随访。影响NOACs的主要代谢途径涉及到P-糖蛋白和CYP3A4。凡是经过这些途径转运或代谢的药物理论上有可能与NOACs发生相互作用，但种类较华法林少得多。
2．适用人群
（1）NOACs适用于具有危险因素的非瓣膜病房颤患者。由于其疗效好、安全性高和使用方便等特点，可以优先于华法林使用。
自体主动脉瓣狭窄或关闭不全，三尖瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用NOACs。心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄的房颤患者禁用NOACs。房颤合并瓣膜病变患者使用NOACs的适应证与禁忌证（表5）。
（2）NOACs原则上不可用于严重肾功能不良的患者。
3．起始用药和剂量选择[60]
（1）所有患者在开始服用NOACs之前，都应进行栓塞风险CHA2DS2-VASc评分和出血风险因素评估。
（2）根据患者的具体情况确定是否使用NOACs及其种类。要按照CFDA批准的适应证使用。应给患者建立服药卡片，以利抗凝管理。
（3）用药前应进行必要的检查，特别是血常规、凝血指标和肝肾功能，计算肌酐清除率（CrCl）。
（4）应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中所证实的有效剂量，即达比加群酯每次150 mg，每日2次或每次110 mg，每日2次，利伐沙班每次20 mg，每日1次，艾多沙班每次60 mg，每日1次。
（5）以下情况应考虑使用低剂量：①对高龄（>80岁），或CrCl 30~49 ml/min，或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用每次110 mg，每日2次。②对CrCl 30~49 ml/min，或出血评分高者，利伐沙班应使用每次15 mg，每日1次。③对CrCl 30~50 ml/min、体重≤60 kg、合用强P-糖蛋白抑制剂者艾多沙班应使用每次30 mg，每日1次。④其他出血高危的患者。⑤因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。
4．与其他抗栓药的桥接或转换
使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用NOACs，肾功能不良者可延迟数小时；使用低分子量肝素者，可在下次应该用药时换用NOACs；使用华法林抗凝治疗的患者，停用华法林后，若INR<2.0，可立即换用NOACs，INR 2.0~2.5，最好第2天给药，INR>2.5，应监测INR变化，待INR<2.5后按上述办法换药；使用口服抗血小板药物者，可直接换用NOACs。
5．用药依从性和随访监测
（8）对肾功能正常者每年进行一次血常规和肝肾功能检查，如果肾功能受损（CrCl≤60 ml/min），监测频率应该增加（例如，通过将CrCl除以10即得到肾功能监测的最小频率，以月为单位）。对于有额外危险因素的患者（如高龄、虚弱、多重合并症等），肾功能监测频率亦应增加，并根据肾功能改变对剂量做相应的调整。对于使用达比加群酯或艾多沙班的患者，由于主要通过肾脏清除，监测肾功能尤为重要。急性疾病（如感染、急性心力衰竭等）对肾功能常会有短暂影响，在这种情况下应重新评估肾功能。
图1 服用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）患者发生出血的管理
（六）抗血小板治疗
阿司匹林在房颤患者的卒中预防中的疗效一直备受争议。早年的荟萃分析显示：与安慰剂相比抗血小板治疗减少了22%的卒中[61]。但其后的研究未能证实阿司匹林在房颤卒中预防中的疗效，并且出血的风险不比华法林及NOACs少，尤其是高龄患者[17,62,63,64,65,66,67,68]。故不主张抗血小板制剂用于房颤卒中预防。
（七）特殊人群的抗凝治疗
（1）口服抗凝药物在轻中度CKD（CrCl≥30~49 ml/min）患者中的应用：对于房颤合并轻中度CKD的患者，华法林降低卒中和死亡率的获益是肯定的。与华法林相比，NOACs关键试验的各亚组分析显示，所有4种NOACs在轻中度CKD和非CKD患者中的有效性和安全性是一致的[69,70,71,72,73,74]。
（3）口服抗凝药物在CrCl≤15 ml/min或透析患者中的应用：华法林在此类患者中的应用也缺乏强有力的证据，华法林可降低卒中和栓塞的发生率，但出血风险明显增加[77,78,79]。唯一一项评估净获益的注册研究发现，依赖透析的患者应用华法林治疗总体死亡率无变化[78]。所以此类患者抗凝决策仍是多学科、高度个体化治疗方案，并需遵从患者的个人意愿。
NOACs在终末期肾功能不良和透析患者中应用的有效性和安全性尚不清楚，目前正在进行研究。在缺乏硬终点的情况下，严重肾功能不良（CrCl<15 ml/min）及透析患者应尽量避免常规使用NOACs。
2．围术期患者的抗凝治疗
围术期何时停用以及何时重启抗凝药物，应同时考虑患者的临床特征（包括年龄、出血史、伴随治疗和肾功能等）和手术的出血风险（极低、低、高出血风险手术，表6）。侵入性外科操作需要临时停用口服抗凝药，但一些损伤性较小的操作出血风险相对低，停用抗凝药不是必须的。但需结合患者的临床特征综合判断。
当出血风险极低，且即使出血也可进行适当的局部压迫治疗，如一些口腔科的手术或白内障、青光眼手术，可以在NOACs抗凝治疗的谷值浓度时进行手术（如最近一次服药12 h或24 h之后，根据每日2次或每日1次服药而定）。
2）手术后：如果手术后即刻能够完全止血，可在6~8 h后开始服用NOACs。大多数外科手术后48~72 h再重启抗凝治疗。
3．房颤射频消融、植入器械围术期抗凝治疗[80]
（1）射频消融术前：房颤持续时间不详或≥48 h的患者，需应用华法林达标或NOACs至少3周或行经食管超声心动图排除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前无需停药，维持INR 2.0~2.5。NOACs可以术前12~24 h停用或不停用。
（2）射频消融术中：术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素，并维持活化凝血时间（ACT）在300~400 s。
（3）射频消融术后：术后如果止血充分，且已证实无心包积液，鞘管拔出3~4 h后恢复使用NOACs或华法林。消融后应用华法林或NOACs抗凝治疗至少2个月。此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素。
（4）植入器械围术期：对于植入器械（如起搏器）者，近年来的研究报道，围术期不停用华法林，可减少出血及血栓事件。对于服用NOACs的患者，推荐采用在手术当日早晨服用、术后第1天重新启用抗凝药的策略。
4．房颤合并冠心病的抗栓治疗
（1）房颤合并冠心病拟行急诊或择期经皮冠状动脉介入术（PCI）：使用华法林的患者在接受择期或紧急PCI时应继续使用。但不清楚对NOACs是否可以这样做，因为所有临床试验中，接受NOACs治疗的患者在行PCI时均建议停用。故目前仍建议择期PCI时，最好应停用NOACs 24 h以上。
（2）房颤合并急性冠状动脉综合征（ACS）和/或PCI后抗栓治疗：房颤伴ACS和/或PCI不但是一种常见的临床情况，也使抗凝和抗血小板治疗更加复杂，并且具有更高的发病率及病死率[81]。双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）可以预防支架内血栓，但其不足以预防卒中[82]。口服抗凝药是预防卒中的基石，但其本身不足以预防新发冠状动脉事件，尤其是ACS或PCI术后近期冠状动脉事件[81]。当房颤合并ACS和/或PCI后需要联合抗栓治疗。临床上将口服抗凝药联用阿司匹林或1种P2Y12抑制剂称为双联抗栓治疗，将抗凝药联用阿司匹林及1种P2Y12抑制剂称为三联抗栓治疗，而将阿司匹林联用1种P2Y12抑制剂称为双联抗血小板治疗。口服抗凝药与1种或两种抗血小板药物联用，减少缺血事件的同时将不可避免地显著增加出血风险[83,84]，因而临床实践中应尽量避免长期三联抗栓治疗[85,86,87]。
到目前为止，在房颤合并ACS和/或PCI的患者中完成了4项前瞻随机对照研究评价NOACs联合1种P2Y12抑制剂的双联抗栓治疗与华法林联合两种抗血小板的三联抗栓治疗的安全性和有效性[88,89,90,91]。这些研究的主要终点为出血事件，统计效能不足以比较相对发生率较低的卒中、再梗死及支架内血栓事件。研究显示：以NOACs为基础的双联抗栓治疗较以华法林为基础的三联抗栓治疗明显降低出血，并且血栓栓塞事件相似。
房颤合并ACS和/或PCI患者目前建议：①推荐应用新一代药物涂层支架。②尽量缩短三联抗栓治疗的时间，出血风险极高患者可考虑起始双联抗栓治疗（抗凝联合1种P2Y12抑制剂）。联合抗栓治疗的方案、时程需要根据冠脉血栓事件的风险、房颤卒中及栓塞风险及出血风险进行个体化调整。③尽量采用桡动脉入路，以减少出血风险。④必要时联用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂，减少消化道出血风险。
房颤合并ACS患者联合抗栓治疗建议：①出血风险高：三联抗栓治疗（华法林或NOACs、阿司匹林联合氯吡格雷）1周~1个月，其后应用华法林或NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的双联抗栓治疗至ACS和/或PCI术后1年。出血风险极高的患者也可考虑起始双联抗栓治疗。②出血风险低：缺血风险高，三联抗栓治疗1~6个月，其后应用华法林或NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的双联抗栓治疗至ACS和/或PCI术后1年。
房颤合并择期PCI患者联合抗栓治疗建议：①出血风险高：三联抗栓治疗1周左右，其后应用华法林或NOACs与1种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的双联抗栓治疗至PCI术后6个月。其后，单用口服抗凝药。如果出血风险极高，CHA2DS2-VASc=1（男）或2（女），可以起始DAPT治疗。②出血风险低：缺血风险高，三联抗栓治疗1~3个月，其后应用华法林或NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的双联抗栓治疗至PCI术后1年。
（3）房颤合并稳定性冠心病或动脉粥样硬化：房颤患者合并稳定性冠心病（ACS或PCI后1年）、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效。NOACs较华法林的优势在房颤伴稳定冠心病患者中应该是一致的。对于所有稳定性冠心病合并房颤的患者，均推荐口服抗凝药单药治疗，除非患者冠脉事件风险非常高，且出血风险较低，否则不主张口服抗凝药联合抗血小板治疗。
5．房颤合并肥厚型心肌病的抗凝治疗
肥厚型心肌病合并房颤血栓栓塞事件发生率高，毋需进行CHA2DS2-VASc评分，均应抗凝治疗[26]。
6．房颤复律时的抗凝治疗
在房颤持续时间>48 h或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前应使用剂量调整的华法林（INR 2.0~3.0）或NOACs进行至少3周的抗栓治疗。或经食管超声心动图检查无左心房或心耳血栓，在抗凝治疗下，提前进行转律治疗（不必等待3周的抗凝）。复律后继续进行4周的抗凝治疗。其后，具有栓塞危险因素的患者，应继续长期抗凝治疗。
房颤发作<48 h的患者在应用普通肝素或低分子肝素或NOACs治疗下可直接进行心脏复律。复律后无栓塞危险因素可不抗凝。但若具有卒中危险因素的患者，则长期抗凝治疗。
房颤发生>48 h且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）者应立即进行心脏复律，尽快启动抗凝治疗。复律后继续抗凝治疗。口服抗凝治疗的持续时间（4周或长期）取决于患者是否存在卒中的危险因素。
7．房颤患者发生卒中后的抗凝治疗[29,59]
抗凝治疗可有效预防房颤患者发生卒中。房颤相关卒中早期复发率高，卒中后7~14 d内应用非口服抗凝药未降低卒中复发，但显著增加出血，并且两者死亡率及致残率相似。目前对房颤患者卒中后的急性期抗凝治疗的安全性和有效性研究较少。
荟萃分析显示房颤患者卒中急性期使用抗凝治疗并不优于阿司匹林，出血风险显著增加。
研究显示：大面积缺血性卒中后即刻应用非口服抗凝药增加出血风险，且未能降低卒中复发率；小面积卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）后即刻应用或持续应用抗凝治疗获益大于风险。
缺血性卒中后，必须在（复发性）卒中风险超过继发性出血转化风险时才能做出（重新）开始口服抗凝治疗的推荐[92]。启用抗凝药的时机取决于卒中的严重性，在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药物。
现在缺乏应用NOACs时出现TIA或卒中后重启抗凝药物的大量研究数据。应由多学科团队（包括神经内科、影像科、心内科，必要时血液科等）根据患者的情况进行个体化处理。因此，目前的推荐是基于专家共识。重启NOACs与华法林的临床实践相类似，具体建议如下[29,59]：
（1）TIA患者，可继续服用NOACs，也可推迟1 d服用。
（2）轻度卒中（national institutte of health stroke severity scale，NIHSS<8分）患者，如果没有临床恶化或有临床改善，预计抗凝不会显著增加患者继发性出血转化的风险，可以在缺血性卒中后≥3 d开始口服抗凝药。
（3）中度卒中（NIHSS 8~15分）患者，通过再次脑成像［使用计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查］排除继发性出血转化后，可以在缺血性卒中后≥6~8 d开始抗凝治疗。
（4）重度卒中（NIHSS>16分）患者，（重新）启用抗凝治疗之前24 h内通过头颅CT或MRI除外出血转化，可以在缺血性卒中后≥12~14 d开始抗凝治疗。
（5）不建议给正在使用抗凝治疗的卒中患者进行溶栓治疗。
（6）房颤相关卒中长期口服抗凝药华法林、NOACs明确获益。NOACs在减少颅内出血、出血性卒中方面更具优势。
（八）左心耳封堵在房颤卒中预防的应用
左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源[93]，90%~100%的非风湿性心脏病房颤患者血栓可能来源于左心耳，封闭左心耳理论上是预防房颤患者栓塞并发症的有效途径之一。
对于大多数具有卒中危险因素的房颤患者优先选择口服抗凝药预防卒中。对于长期口服抗凝药出血风险高、不耐受、依从性差的患者，左心耳封堵可作为一种替代治疗。
左心耳封堵在房颤卒中预防的应用可能适用于：对于CHA2DS2-VASc评分≥2（女性≥3）的非瓣膜性房颤患者。如具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3，术前应作相关影像学检查以明确左心耳结构特征，以便除外左心耳结构不适宜手术者。考虑到经皮左心耳封堵术的初期学习曲线及风险，建议在心外科条件较好的医院开展此项技术[93,94,95]。
（九）房颤卒中预防的总体治疗建议
在房颤卒中预防治疗推荐等级上，本规范采用国内外指南常用方法，即Ⅰ类，有充分证据证明符合该适应证的患者能获益；Ⅱa类，有较充分证据证明患者能获益；Ⅱb类，该类适应证的患者可能获益，但证据尚不充分或有争议；Ⅲ类，该类适应证患者不能获益或有害。证据等级按惯例分为A、B、C3类。A：大量的临床随机对照试验数据提供了充分一致的证据。B：临床随机对照试验提供了充分的证据，但临床试验数据（包括试验个数和病例数）有限尚未达到A级的标准。C：专家共识。
Ⅰ类推荐：①根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗（B）。②CHA2DS2-VASc评分≥2分（男），≥3分（女），在充分风险评估并与患者沟通后可选择：NOACs（A）；华法林（INR 2.0~3.0）（A）。③有抗凝治疗适应证，在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标治疗范围（2.0~3.0）或不能常规监测INR（每月至少1次），或华法林严重副作用及其他禁忌时，可选用NOACs（A）。④机械瓣置换术后/风湿性二尖瓣狭窄，建议应用华法林抗凝，INR目标值2.0~3.0（B）。⑤用NOACs前应评估肾功能，此后每年至少重新评估1次（B）。⑥定期再评估卒中和出血的风险及药物的副作用，并据此调整原抗凝治疗方案（C）。
Ⅱa类推荐：①CHA2DS2-VASc评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药（B）。②有抗凝治疗适应证，颅内出血风险较高的患者，可选用NOACs（B）。③有抗凝治疗适应证，伴终末期肾病（CrCl<15 ml/min）或透析治疗的患者，可用华法林抗凝（B）。
Ⅱb类推荐：有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（C）。
Ⅲ类推荐：①服用华法林后，INR控制较好，且无明显副作用，应推荐继续使用华法林而没有必要更换为NOACs（C）。②对严重肾功能损害（CrCl<15 ml/min）者，不应使用NOACs（C）。
（未完待续）
专家委员会（按照姓名汉语拼音为序）：曹克将(南京医科大学第一附属医院)，陈柯萍（中国医学科学院阜外医院），陈林（福建省立医院），陈茂（四川大学华西医院），陈明龙（南京医科大学第一附属医院），储慧民（浙江省宁波市第一医院），范洁（云南省第一人民医院），郭豫涛（中国人民解放军总医院），洪葵（南昌大学第二附属医院），华伟（中国医学科学院阜外医院），黄从新（武汉大学人民医院)，黄德嘉(四川大学华西医院)，黄鹤（武汉大学人民医院)，黄伟剑（温州医科大学附属第一医院），吉训明（首都医科大学宣武医院），李广平（天津医科大学第二医院），李若谷（上海交通大学附属胸科医院），梁岩（中国医学科学院阜外医院），刘兵（），刘少稳（上海交通大学附属第一人民医院），刘兴鹏（首都医科大学附属北京朝阳医院），欧阳非凡（中国医学科学院阜外医院），彭斌(中国医学科学院北京协和医院)，邱春光（郑州大学第一附属医院），史旭波（首都医科大学附属北京同仁医院），宋庆海（首都医科大学宣武医院），苏晞（武汉亚洲心脏病医院），孙艺红（中日友好医院），汤宝鹏（新疆医科大学第一医院），王景峰（中山大学附属第二医院），王玉堂（中国人民解放军总医院），王祖禄（北部战区总医院），吴立群（上海交通大学医学院附属瑞金医院），吴明（海南省人民医院），徐伟（南京大学附属鼓楼医院），徐亚伟（同济大学附属第十人民医院），薛小临（西安交通大学第一附属医院），严激（安徽省立医院），杨杰孚（北），杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院），杨艳敏（中国医学科学院阜外医院），张澍（中国医学科学院阜外医院），张钲（兰州大学第一医院），赵仙先（上海长海医院），郑良荣（浙江大学医学院附属第一医院），周菁（北京大学第一医院），周胜华（中南大学湘雅二医院），周益锋（中日友好医院），朱俊（中国医学科学院阜外医院），朱文青（复旦大学附属中山医院）
参考文献 略
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