《金匮要略》活用“少火生气”、“壮火食气” 探析

罗成1 ，叶莹 2

“少火”、“壮火” 最早出现在《素问· 阴阳应象大论》， 书中“少火”、“壮火” 分别为平和的阳气和亢盛的阳气之意[1] 。 后世医家各抒己见， 如： 马莳认为“壮火” 是药食气味纯阳之品，“少火” 是药食气味温和之品； 张景岳则认为“少火” 为人体生理之火，“壮火” 为人体病理之火； 还有后世医家认为凡对人体有益之火则为“少火”， 反之则为“壮火”[2-3] 。 现代医家亦广泛地运用“少火”、“壮火” 的思想， 如国医大师邓铁涛运用补气温阳类药物、采用同类不同性药物、调节药物剂量、配伍解毒药等方式巧妙合理地选用药物而达到“少火生气”， 避免“壮火食气”[4-5] 。

“医圣” 仲景在《金匮要略》 中活用“少火生气” 和预防“壮火食气” 的诸多细节值得品读与讨论。

1 “少火” 和“壮火” 的理论内涵

1 .1 《黄帝内经》首先提出“少火” 与“壮火”

《黄帝内经· 素问· 阴阳应象大论篇第五》 曰：“味厚者为阴， 薄为阴之阳； 气厚者为阳， 薄为阳之阴。 味厚则泄， 薄则通；气薄则发泄， 厚则发热。 壮火之气衰， 少火之气壮； 壮火食气， 气食少火； 壮火散气， 少火生气[6] 。”文中首先提出“少火”、“壮火”，并指出亢奋的阳气为“壮火”， 平和的阳气为“少火”。

1 .2 《黄帝内经· 素问· 注证发微》指出“少火”、“壮火” 与药食气味之厚薄的关系

马莳在《黄帝内经· 素问· 注证发微》 曰：“气味太厚者， 火之壮也。 用壮火之品， 则吾之气不能当之而反衰矣， 如乌、附之类， 而吾之气不能胜之， 故发热。 气味之温者， 火之少也。 用少火之品， 则吾人之气渐尔生旺， 血亦壮矣如参、归之类， 而气血渐旺者是也[7] 。” 马莳根据其药食气味之厚薄而区分“少火” 与“壮火”， 认为药食气味纯阳的为“壮火” 之品， 久服或多服则耗气；药食气味温和的为“少火” 之品， 食之则“生气”。

1 .3 《类经》指出“少火”、“壮火” 与生理之火和病理之火的关系

张景岳在《类经》 曰：“火， 天地之阳气也。 天非此火， 不能生物， 人非此火， 不能有生。 故万物之生皆由阳气， 但阳和之火则生物， 亢烈之火反害物。 故火太过， 气反衰， 火和平则气乃壮，壮火散气， 故云食气， 犹言火食此气也； 此虽承气味而言， 然造化之道， 少则壮， 壮则衰， 自 是如此， 不特专言气味者[8] 。” 张景岳则把“少火” 与“壮火” 阐述得更为明确， 认为“少火” 为人体生理之火，“壮火” 为人体病理之火。

综上， 对《黄帝内经》 中“壮火” 与“少火” 这一含义后世医家有所发挥， 但总言之， 凡对人体有益之火则为“少火”， 反之则为“壮火”。 但对于“壮火食气”、“少火生气” 的具体运用的研究尚缺乏整理和讨论。

2 《金匮要略》对“少火生气” 的活用

2.1 桂枝附子汤和白术附子汤

“伤寒八九日 ， 风湿相搏， 身体疼烦， 不能自转侧， 不呕不渴，脉浮虚而涩者， 桂枝附子汤主之； 若大便坚， 小便自利者， 去桂加白术汤主之[9] 。”

桂枝附子汤方中的脉象为“浮虚而涩濇”， 指出本证为风湿兼表阳虚。 而白术附子汤方中， 章楠在《医门棒喝二集》 中注解白术附子汤方曰：“然小便利， 大便硬……肌肉属脾， 由脾阳不能温肌肉而输津液， 寒湿得以留之， 良以脾主为胃行其津液者也，津液不输， 则肠胃枯燥而大便硬， 是阳虚而气不化液[10] 。” 指出白术附子汤证为脾阳不足， 寒湿停于肌肉。 白术附子汤比桂枝附子汤阳虚更甚、症状更重， 而附子、生姜、大枣、甘草用量减半为何？ 说明本方不在补阳， 而在微微恢复人体的阳气从而输布津液以祛湿， 有“少火生气” 之意。

2.2 桂枝附子汤和甘草附子汤

“风湿相搏， 骨节疼烦， 掣痛不得屈伸， 近之则痛剧， 汗出短气， 小便不利， 恶风， 不欲去衣， 或身微肿者， 甘草附子汤主之[9] 。”

前面指出桂枝附子汤主治风湿兼表阳虚。 而甘草附子汤方主治风湿表里阳气俱虚， 赵以德在《金匮玉函经二注》 中注解甘草附子汤方曰：“……然此证较前条更重， 且里已受伤， 曷为反减去附子耶？ ……此仲景所以前条用附子三枚者分三服； 此条止二枚者， 初服五合， 恐一升为多， 宜六七合， 全是不欲尽剂之意[11] 。” 本方较前方不仅减少附子之用量， 还在服用量上也减， 为何？ 其意亦在缓缓恢复人体阳气， 若服用过多会导致药力过猛而“壮火食气”， 则会伤害人体正气达不到“少火生气”之意。 仲景以“甘草附子汤” 命名其意大约亦在强调甘缓、微汗， 以免伤阳气。

2.3 桂枝芍药知母汤

“诸肢节疼痛， 身体魁羸， 脚重如脱， 头眩短气， 温温欲吐， 桂枝芍药知母汤主之[9] 。”

本方主治风湿痹阻日 久化热伤阴之证， 既然已经化热伤阴，为何还用大辛大热之附子？ 为何表有风寒湿用附子而不用乌头？ 由于风寒湿日 久伤及里阳， 本方中有麻、桂、姜、防风解表足以。 所以少量附子温其里阳， 但本证热不解， 加附子又恐助热势， 故佐知母、芍药、甘草以减其燥。

2.4 八味肾气丸

“虚劳腰痛， 少腹拘急， 小便不利者， 八味肾气丸主之[9] 。”

肾气丸在《金匮要略》 出现五处之多，“异病同治”， 虽疾病、症状各异， 然病机皆为“肾气不足”。 该方是“少火生气” 的典型。 正如《医宗金鉴》 所曰：“此肾气丸纳桂附于滋润中十倍之一， 意不在补火， 而在生微火， 即生肾气也。 故不曰温肾， 而名肾气[12] 。”

2.5 甘草干姜汤

“肺痿吐涎沫而不咳者， 其人不咳， 必遗尿， 小便数， 所以然者， 以上虚不能制下故也， 此为肺中冷， 必眩， 多涎唾， 甘草干姜汤以温之。 若服汤已渴者， 属消渴[9] 。”

尤怡在《金匮要略心典》 中注解甘草干姜汤方曰：“此举肺废之属虚冷者……冷则气沮， 故亦不用而废也[13] 。” 本证为上焦阳虚， 肺中虚冷之证， 方中炙甘草量却为炮姜的二倍， 炙甘草甘温补中， 培土生金， 配合少量炮姜， 炮姜于附子相比， 炮姜守而不走， 温肺复气， 意在微微恢复肺中阳气， 试想当前虚寒肺痿， 肺中阳气虚衰严重之状态， 若施以附子等大辛大热之品， 则肺中少许之阳气可能立刻被“食”。

2.6 附子粳米汤

“腹中寒气， 雷鸣切痛， 胸胁逆满， 呕吐， 附子粳米汤主之[9] 。”

尤怡在《金匮要略心典》 中注解附子粳米汤方曰：“下焦浊阴之气， 不特肆于阴部， 而且逆于阳位， 中土虚而堤防撤矣。 故以附子辅阳驱阴， 半夏降逆止呕， 而尤赖粳米、甘、枣， 培令土厚，而使敛阴气也。” 本方主治脾胃虚寒， 寒饮上逆之证。 本方症重而附子只用一枚， 不足以辅阳驱阴， 但佐半夏相反相成切中病机增强疗效， 佐粳米、甘草、大枣培土中阳气， 以驱阴下行， 共奏“少火生气” 之意。

2.7 栝蒌瞿麦丸

“小便不利者， 有水气， 其人若渴， 栝楼瞿麦丸主之[9] 。”

本方主治肾阳不足， 水气内停， 下寒上燥之小便不利。 陈念祖在《金匮要略浅注》 中：“此言小便不利， 求之膀胱。 然膀胱之所以能出者， 气化也； 气之所以化者， 不在膀胱而在肾……各药中加附子一味， 振作肾气， 以为诸药之先锋……即肾气丸之变方也[14] 。” 附子一枚为栝楼瞿麦丸之主药， 以温肾化气， 温肾小便自利则下寒自除， 化气津液输布正常则上燥自解， 被称为肾气丸之变方也。

3 《金匮要略》对“壮火食气” 的预防

3.1 乌头汤

“病历节不可屈伸， 疼痛， 乌头汤主之[9] 。”

本方主治寒湿痹阻关节。 尤怡在《金匮要略心典》 中注解乌头汤方曰：“寒湿之邪， 非麻黄、乌头不能去， 而病在筋节， 又非如皮毛之邪， 可一汗而散者， 故以黄芪之补， 白芍之收， 甘草之缓， 牵制二物[8] 。” 微汗法祛邪不伤正， 是仲景防止“壮火食气”的代表法， 为预防乌头、麻黄温燥过汗而伤阴， 用芪、芍、草、蜜牵制二物的燥烈之性， 使邪气微汗而解。

3.2 乌头赤石脂丸

“心痛彻背， 背痛彻心， 乌头赤石脂丸主之[9] 。”

本方主治阴寒痼结心痛。 喻昌在《医门法律》 中注解乌头赤石脂丸方曰：“仲景用蜀椒、乌头一派辛辣以温散其阴邪。 然恐胸背既乱之气难安， 而即于温药队中取用干姜之守， 赤石脂之涩， 以填塞厥气所横冲之新隧， 俾胸之气， 自行于胸， 背之气自行于背， 各不相犯[15] ……” 方中伍一味赤石脂， 一则固涩心阳、收敛阳气； 二则填塞胃肠， 镇纳中气。 再加上以蜜为丸可减缓药力。 使乌、附、椒、姜之大辛大热之性被制约， 防其耗散太过“壮火食气”。

3.3 大黄附子汤

“胁下偏痛， 发热， 其脉紧弦， 此寒也， 以温药下之， 宜大黄附子汤[9] 。”

本方主治寒实内结之腹痛。《古方作法举偶》 中注解大黄附子汤方曰：“此方大黄苦寒且系三两， 若只用附子一枚， 岂不为大黄牵制， 阻碍其已寒兴阳之功[16] 。” 无论大黄量多， 还是附子量多， 都会伤害人体正气， 但方中大黄三两， 附子三枚， 使本方寒凉之性减而走泄通下之性存。

3.4 大乌头煎

“腹痛， 脉弦而紧， 弦则卫气不行， 即恶寒， 紧则不欲食， 邪正相搏， 即为寒疝。 寒疝绕脐痛， 若发则白汗出， 手足厥冷， 其脉沉弦者， 大乌头煎主之[9] 。”

本方主治阴寒痼结引 起的寒疝腹痛。 魏荔彤在《金匮要略方论本义》 中注解大乌头煎方曰：“平素阳虚阴盛， 积寒在里，以召外寒， 夹杂于表里而为患者也……乌头辛热， 逐寒邪， 开阴闭……惟恐燥烈伤阴， 故于服法， 又分强弱人， 并申一日 不可再服之也[17] 。” 本方不仅在服法和体质上强调预防“壮火食气”， 更内蜜二升煎， 以制乌头大辛大热之毒性。

3.5 乌头桂枝汤

“寒疝腹中痛， 逆冷， 手足不仁， 若身疼痛， 灸刺诸药不能治，抵挡乌头桂枝汤主之[9] 。”

本方主治阳虚寒盛， 内外俱寒引起的寒疝腹痛。 丹波元简在《辑义》 中注解乌头桂枝汤方曰：“按乌头煎证， 寒气专于里，此条证， 表里俱寒壅， 是所以有须于桂枝[18] 。” 本方煎法上乌头与二升蜜同煎， 煎减半， 且用量从小到大， 少量递增， 恐其服用后耗伤正气而致“壮火食气”。

4 小结

《内经》 ：“阳气者， 若天与日 ， 失其所， 则折寿而不彰， 故天运当以日 光明[6] 。” 人体的阳气好比天空中的太阳， 若人体阳气功能失常， 则寿命会渐渐地消失。 仲景熟读《内经》， 深知阳气对人体的重要性。 明代周之干《慎斋遗书》 称仲景“有扶阳之义[19] ”，《经籍篡诂》 中：“扶者， 护也、助也、治也 [20] ”， 有保护、帮助、调理之义， 所以扶阳气包括保护阳气、资助阳气、调理阳气等多方面， 而不是一味的温补阳气。 对“少火食气” 和“壮火食气”的活用充分展示了仲景扶阳气的思想， 而仲景主要运用选药、配伍、用法用量等方法来实现。

4.1 “辨证” 选择益气温阳的药物

乌头、附子都是辛甘大热之品， 时珍曰： 按王氏《究原方》 云：附子性重滞， 温脾逐寒。 川乌头性轻疏， 温脾去风。 若是寒疾即用附子； 风疾即用川乌头[21] 。 仲景则根据“辨证” 不同而选择不同。 为扶人体脏腑阳气， 仲景善选附子、干姜， 而驱经络中风寒湿之邪， 仲景善选乌头。 若伴有气虚之证， 可加入适量黄芪、人参之品， 如乌头汤中乌芪配伍。

4.2 重视配伍，达到“少火生气” 和避免“壮火食气”

在“少火生气” 的运用上， 仲景最常用补益脾土之药与附子、干姜配伍， 如附子粳米汤中的粳米、甘草、大枣不仅可以制约附子大毒之性， 还可以助附子扶阳之能， 而甘草干姜汤中炮姜和甘草合用， 不仅可以培土生金， 还能守而不走， 温复肺阳气。 仲景还擅长桂附、参附同用， 如肾气丸是典型的“少火生气” 代表方， 方中桂附补肾助阳， 鼓舞肾气。

而在预防“壮火食气” 上 ， 仲景善用乌头与蜜配伍， 如乌头汤、大乌头煎等， 乌头峻猛有毒， 配伍蜂蜜， 不仅可以防其温燥伤阴， 还可减缓其毒性。 仲景善用去性存用之法， 用寒凉之品来制约大辛大热之乌附。 如大黄附子汤， 方中大黄与附子同用， 使大黄的寒凉之性去而泻下之性存。 仲景善微汗法， 如乌头汤中的乌麻佐芪芍和桂枝芍药甘草汤中的麻桂佐芍药等， 使微微似欲汗出即可。

4.3 用法用量

仲景经常通过减少服用量来达到“少火生气” 之意， 如桂枝附子汤和白术附子汤， 白术附子汤证较桂枝附子汤证阳虚更甚、症状更重， 但白术附子汤中附子、生姜、大枣、甘草的用量较桂枝附子汤减半。

而在预防“壮火食气” 上， 根据体质弱人强人等不同， 服用量也有所不同， 如大乌头煎， 方后注中明确提出“强人服七合”、“弱人服五合” 等句子。

通过以上讨论《金匮要略》 中仲景对“少火生气”、“壮火食气” 的具体运用， 可见仲景对顾护阳气、 扶助阳气的重视。 在选药、配伍、用法、用量等方面达到“少火生气” 和预防“壮火食气”， 为后辈开辟一条先河， 值得后辈反复学习、细致体会。