阳明病具有“邪气盛，正气实”的特点，常见多热、多实、多燥之症。
阳明燥金与太阴湿土相表里，若脾运不及，燥从湿化，热从寒化则为寒证，而阳明病热与寒的两极分化之证可通过大、小二便之异常而外现。
本文欲从《伤寒论》原文原旨出发，对二便表现的类型总结辨析，归纳表现特点及病机规律，以期对“胃家”临床思维扩展，为临床辨证提供一定借鉴意义。
热结下焦，水饮内停阳明病多热，热气弥漫在下焦，可随小便排出，若气化不利，与水湿互结与下焦，则水不得行，热不得泄，导致小便不利。
第223条“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”结合224条“阳明病，汗多而渴者，不可与猪苓汤”方可显现出猪苓汤的原貌：“脉浮发热，汗不多，渴欲饮水，小便不利”。
阳明病脉浮多热，为热气外达，“无汗”说明阳明热邪不能随汗排泄于外，“渴欲饮水”中焦尚未受邪，阳明热邪下趋与水湿相结故小便不利，此为浊水停聚之象。
在治疗上张仲景予猪苓汤治之。
张仲景临此证以热结下焦水饮内停为主要病机，处于猪苓汤清热利水而不伤阴。
阳明病里热内炽，津液受其蒸迫，在表为恶热、汗自出。
若表现在外无汗，热气不能随津液外透；小便不利，在下热无出路；则反内入于水谷之海，湿热不布，上扰于心则心中懊恼，内热郁蒸则发黄。
如199条“阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄”，200条“额上微汗出而小便不利者，必发黄”。
206条“色黄者，小便不利也”、茵陈蒿汤证中“身无汗，小便不利，身必发黄”、“身黄如橘子色，小便不利”。
阳明病中黄与不黄，关键在于汗与不汗，小便利与不利，此二者为热随湿泄之出路，若汗出热越于外，小便利热泄于下，皆不可发黄。
如236条方后注阳明发黄出路“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去。”
仲景临此证以湿热郁阻阳明为主要病机，故用茵陈蒿汤清热利湿，使湿热从小便去。
阳明虽以燥化为正治，且有寒化的兼治，二者随着机体的盛衰，治疗的当否，互相转化。
189条：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。”
此为阳明中风，属邪热在经，并未成实，虽为热盛气滞但燥邪未显，邪搏与肠外，此为三阳合病，症为发热恶寒，口苦咽干，腹满微喘。
脉虽浮紧与太阳脉象不同，浮为阳明气盛，热邪鼓动血行，紧亦属弦脉，为三阳合病脉象。病邪在太阳宜从表解，在少阳宜和解，属阳明无形邪热宜清散。
此为三阳合病，邪热弥漫，但未成实，若误下之，阴寒过剩，阳邪陷于中土，水谷不得宣通，则腹满；中土不运，津液输布失常，迅速从大便排出，而致小便难。
阳明胃家多实多热，但脾多虚多湿，脾胃虚弱与阳明邪热相合，易生湿热，气机升降失常。
阳明病若脉沉实有力兼实热为里实以成，此处脉迟却食难用饱，病机是中焦正气薄弱，里实未成。
脾胃升降失司，腐熟功能失常，水谷精微不化而成秽浊，
水湿停留中焦滞留中焦则食难用饱，下之不出则腹满、小便难，与阳明邪热相合，以成“谷瘅”。
阳明胃家正气虚弱，水谷不化，升降失司，清不升则头眩，浊不降造成小便难。
小便是机体多余水液经由膀胱排出体外的一种方式，在阳明中风证中，外有风邪耗散津液，内有热邪耗气伤津。
若此时小便难，如231条“鼻干不得汗，小便难”提示内外津液剧耗竭，外不能达于腠理，内不能濡润脏腑。
第232条“若不尿，腹满加哕者”较上条病势更为危重，《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降机则气立孤危”。
此腹满不归胃实，更加不尿腹满哕甚等逆，胃气衰败三阳邪壅，升降出入失司，此为关格之症，甚则不治。
阳明为外感热性病，病邪化热化燥。胃中热邪化燥亡津液，为大便硬的前提，以“亡津液，大便因硬也”概言之。
阳明病虽以“胃家”其在外亦有表现，如208条“手足濈然汗出者，此大便已硬也”，热在胃中与糟粕结聚则大便硬，邪热蒸腾在表则手足濈然汗出，此外，大便硬在阳明病篇以不同含义存在。
第一，若大便为“初硬，后溏”，此胃未成实。
第二，若“潮热，大便微硬者”，此时提示“燥屎”已成，再依据209条“若不大便六七日，恐有燥屎”可知“潮热，大便硬”为燥屎初成的依据。
因此大便硬不仅为胃中实热壅盛的病理表现，同样为燥屎成否之别的诊断指征。
《素问·天元纪大论》曰：“阳明之上，燥气主之”。
阳明本燥，惟燥乃实，实乃燥，胃家燥实是阳明病的归结。
阳明病，耗其胃津，糟粕失润，结为燥屎，燥屎又以一种症状或病机表现出来。
燥屎为一种症状的表现。
燥屎多在局部，在胃中，或绕脐部，或腹部，如第217条“有燥屎在胃中”、238条“胃中有燥屎者”、239条“患者不大便五六日，绕脐痛”、241条“腹满痛者，此有燥屎也”，皆为阳明腑实证一种具体有形表现之症。燥屎又是其病机的反映。
阳明燥屎凸显“燥”字，为“实热”与“硬便”的结合，属实证热证。
如209条“少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也”、215条“谵语，潮热，能食”、217条“汗出、谵语”、238条“腹微满，心中懊恼而烦”、239条“烦躁、绕脐痛或腹满痛”其包含“硬”和“热”的症状，才能证明燥屎已成。
燥屎以攻下法治之，238条“有燥屎者，可攻”，兼热甚者，大承气汤攻下；兼热浅者，用小承气汤。
膀胱为津液之腑，小便是其气化之征，胃中水谷津液实际是膀胱津液的根本源头，因此二便必然相关。
根据阳明病篇有关条文小便利否与大便硬否的病理关系主要有以下几个方面。
阳明在腑实证燥化过程中，热气弥漫阳明，导致气机升降失常，若小便利或小便数，往往说明热迫津液偏渗膀胱，胃肠津液逐渐内竭，小便利往往成为加速胃津消耗，促使大便硬结。
例如：251条“须小便利，屎定硬，乃可攻之”，108条“小便利者，大便当硬”，250条“小便数，大便因硬”，233条“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻下之”。
此外，脾约证由于胃中有热，约束脾的运化功能，使脾不能为胃行其津液，导致津液偏渗膀胱而肠道失于濡润，故以小便数，大便硬为其主要表现。
周刚指出：若“脾约”病势偏急，宜用小承气汤速通胃肠燥实；若病势较缓，应用麻子仁丸泄热通便，润肠滋燥；在麻子仁丸证进一步加重，出现津液内竭，即用蜜煎导治疗。
阳明燥热若影响气机，胃肠大热而燥实不下，津液将亡竭用大承气汤，大热而微结实用小承气汤。
阳明胃家虚寒，饮食水谷，未能腐熟，水谷不别，津液出路不能正常流通。
191条“小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏”《医宗金鉴》：“固瘕者，大瘕泻也，俗谓之溏泻。固者，久而不止之谓也。”
指出阳明中寒者内有停水，水饮内停，不能正常输布导致小便不利，虽有燥屎，依然可以转成固瘕。
阳明中寒为胃中有寒，小便不利，其发生原因为水谷入胃，将其精微部分上输于脾，食糜糟粕部分下传大小肠。
若胃中寒冷，腐熟水谷功能失常，影响水谷精微的消化吸收，小便生成障碍，最终导致小便不利。
阳明病主证为燥结，正治为承气汤以攻下，此时燥屎未结，胃本身无恙，此时若小便不利，其大便不受影响。
如192条“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗并共，脉紧则愈”。
胡老云：“此条为太阳转到阳明病的最初阶段，不为阳明腑证，其邪气出路以汗出为宜，胃中谷气盛与汗出于表则解”。
小便虽不利但津液随谷气盛仍可还于胃中，骨节痛为邪气聚于关节，虽有热状，不为阳明里证。
尤在泾云：“谷气盛，而水湿不能胜之，则随汗外出，故曰与汗并共，汗出邪解”。
阳明中风，胃气尚强，正能胜邪，仍能汗出则解，此处因水谷不别导致的小便不利，但待脉气自平和，大便可自行缓解。
综上所述，阳明病篇二便异常以胃家生理功能失常为主要病机，在阳明辨证论治的过程中产生重要的影响。
根据二便表现情况可判断阳明病此时状态，“小便不利”多为轻症，虽与热互结但未伤及阴液；“小便难”与“小便无”较前者为因中焦虚寒或津液损伤太重等而成阳明重症、危症，提示我们对于阳明病中小便不利不可一味求利小便。
大便“实”“燥”“难”危重程度逐渐加重，大便实再进一步判断大便是否成燥，到“大便难”已然津枯热炽，此时须急下寸阴，挽救危亡。
二便利否的关联关键在与阳明病病理状态下体内津液在“胃家”作用下是否正常输布，根据其病因、病机不同，治有所偏重。
本文以二便表现出发，探讨其在阳明病篇病变规律，归纳总结二便表现的病机特点，把握证治规律，提高辨证的准确性，进行遣方用药，提高临床疗效。
联系客服
