导读
在小儿骨科门诊因下肢疼痛前来就诊的小朋友非常多，有些孩子伴有其他症状，有些孩子仅有疼痛。那么针对儿童常见下肢疼痛问题，医生如何才能快速做出诊断呢？
本次唯医精读，骨科菁英会小儿骨科专业委员、山东省立医院的李天友医生，将就该问题与大家分享探讨。
音频课程
2022 · Audio Course
李天友
骨科菁英会小儿骨科专业委员
山东省立医院
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学习笔记
2022 · Study Notes
01
伴发症状
儿童下肢疼痛病因十分广泛，那么对于儿童下肢疼痛该如何才能快速作出诊断呢？我一般会先询问有无伴发症状。
如果有外伤史，那大概率是创伤性疾患，按严重程度可分为软组织损伤、骨挫伤、骨折三类；
如果合并发热，需要检查感染指标，如C反应蛋白、血沉、降钙素原等。如果指标升高则很可能是感染性疾病，比如急性骨髓炎或化脓性关节炎，升高不明显者，可能是幼年特发性关节炎；
如伴有关节肿胀，很可能是炎症性疾病；
伴有畸形时，可能是创伤性关节炎，比如髋关节发育不良引起的髋股撞击综合症；
对具有伴发症状的孩子，需要结合患儿年龄、疼痛部位、实验室检查和影像学检查进行仔细鉴别，病因复杂，需要警惕血液系统疾患和肿瘤的可能。
02
无伴发症状的疼痛来源
无上述伴发症状的单纯性下肢疼痛，病因也很广泛，疼痛可能来源于骨骼、肌肉、肌腱、神经、血管等，主要列举一些儿骨科门诊上相对常见的疾病。
髋关节周围可能有暂时性滑膜炎、缺血性股骨头坏死、股骨头骨骺滑脱；
膝关节周围可能是生长痛、髌骨下极骨软骨炎、胫骨结节骨软骨炎、胫骨近端内侧的骨软骨瘤；
足部可能是跟骨结节骨软骨炎，跗骨融合和副舟骨；
另外对于股骨远端和胫骨远端还要警惕应力性骨折的可能。
对于儿童骨科专科医生，上述疾病的鉴别应该相对容易。鉴别要点在于仔细分析患儿的年龄、疼痛特点以及部位。
生长痛特点是夜间痛、双侧痛，不影响白天的活动；
暂时性滑膜炎起病急、好转快，常诉膝关节痛，起病前一天有大量的活动史，起病前两周可能有上呼吸道感染病史；
儿童缺血性股骨头坏死，急性或慢性疾病，就诊时常疼痛数周或数月以上；
胫骨结节及跟骨结节的骨软骨炎，以及胫骨内侧的骨软骨瘤，根据痛点可以明确诊断；
股骨头骨骺滑脱，多见于10~16岁的少年，体型较胖；
应力性骨折多见于运动员或运动量突然增加者。
生长痛
常见于3~12岁的儿童；
病因不明，可能与缺钙或维生素D缺乏有关；
疼痛呈反复性、阵发性，有自限性的特点，以夜间为主；
疼痛位置不固定，可能在大腿、腘窝、小腿，为深部疼痛；
尿钙定性++～+++，如果查尿钙可以发现尿钙阴性或一个加号；
按摩、热敷、镇痛药有效，对部分患儿给予补充钙剂和维生素D有效。
髋关节暂时性滑膜炎
多见于3~10岁；
急性下肢痛就诊，伴跛行，患儿常自述膝关节痛；
查体通常会有髋关节活动受限，4字征阳性；
B超提示髋关节积液；
治疗上以休息、免负重、局部热敷为主。
病程超过3周，需要警惕股骨头缺血性坏死的可能。病程超过6周，需要警惕幼年特发性关节炎的可能。
这是一例典型的髋关节暂时性滑膜炎的患儿，男，7岁，右下肢疼痛伴跛行1天，无发热，无外伤，B超提示右髋滑膜炎并少量积液。
缺血性股骨头坏死
病因不明，急性或慢性起病；
可见于3~12岁，多见于5~7岁的儿童，患者年龄和身高一般落后于同龄人；
症状以下肢疼痛伴跛行为主，阳性体征主要是患侧髋关节的活动受限，内旋受限更为明显；
医生对这些疾病需要具有警觉性，早期表现与暂时性滑膜炎相似，初始X线片可能正常，随着病情进展，骨头密度和形态发生改变，怀疑该病时可行磁共振检查。
这是一例典型的股骨头缺血性坏死的患儿，男7岁，左膝疼痛，伴跛行1年余。查体：跛行步态，左下肢较对侧短缩2cm，左髋内旋受限。X线片提示左侧股骨头密度不均、塌陷、碎裂。
股骨头骨骺滑脱
多见于10~16岁的少年；
体型肥胖；
对于这类孩子需要拍摄骨盆的正位片和股骨颈蛙式侧位片；
必要时做核磁共振检查；
小于10岁或大于16岁，时常伴有内分泌系统的疾患，比如甲状腺功能低下、垂体功能不全。
这是一例典型的股骨头骨骺滑脱的患儿，早期我们给予原位固定，现在可能会行经外科脱位入路的切开复位、空心钉固定，我们可以看到孩子的体型比较肥胖。
应力性骨折
常见于运动量突然增加者；
疫情期间此类患者明显增多；
长时间不运动即使运动量增加不明显，也会引起应力骨折；
这一例患儿男11岁右踝部疼痛1个月，无发热无外伤，查体右胫骨远端压痛，踝关节活动正常，X线片提示没有骨折征象，核磁共振T2加全像提示右胫骨远端髓腔内高信号并可见横行低信号线，考虑应力骨折，追问病史疫情期间患儿活动少，开学上体育课后开始疼痛。
对于其他“单纯性细致疼痛”都有固定痛点，结合X线片，即能明确诊断。
胫骨结节骨骺炎OSD
髌骨下极骨软骨炎SLJ
胫骨近端内侧骨软骨瘤
副舟骨
跟舟融合
跟骨结节骨软骨炎
作者结语
儿童下肢疼痛临床常见，涉及病种广泛，需要结合伴发症状、年龄、部位、疼痛性质综合判断。对于“单纯性下肢疼痛”，若痛点不明显，可能为生长痛、髋关节暂时性滑膜炎、股骨头缺血性坏死。痛点明显可能为骨软骨炎，另外要想到股骨头股骺滑脱、应力性骨折的可能。
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