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谈中医时间养生-治疗学
医学指导：大内科主任 吴伟教授
文/心血管科 邵一帆、张琰杰、吴彤
在门诊跟老师学习，常常遇到一些患者朋友提出以下问题。
问题1.一名患者问：补气温阳类的中药，是白天服用，还是晚上服用？滋阴药又需要在什么时段服用？吴师答：补气温阳的中药应该白天服用，因为白天人体之阳气生发；而偏于滋阴养血的药，应当晚上服用，因为夜间人体阳气需要收藏，阴血要收敛阳气。
问题2.一名失眠患者诉说：失眠3年，看了好几个医生开的中药没有效，只好投靠西医，服安眠药依赖，如今不服安眠药几乎不能入睡，有时服了安眠药也睡不着。怎么办？吴师问：你什么时候服中药呢？患者答：上午。吴师又反问：你上午服中药，至晚上药效就差了，怎么可能安睡呢？患者又补上一句，从前看的好几个医生也没有叮嘱我睡前服用中药啊。
问题3.他汀类降脂药，应当什么时候服？吴师答：应当睡前服。因为人体肝脏合成胆固醇的时间多在夜间，在睡前服用他汀，药效最好！
问题4.对于高血压患者，一般降压药在什么时段服用？吴师答：早上空腹服用。因为多数高血压病人的血压峰值在早上，又叫“晨峰血压”，晨峰血压不控制，会增加心脑血管事件发生率。高血压患者，由于人们的作息规律，血压在午后及夜间相对降低。
几个简单问题表明，无论中医学还是西医学，都是讲求时间治疗的。一些朋友，晚上服用高丽参汤，或者睡前喝浓茶、咖啡，结果导致彻夜失眠、心烦，血压飙升，就是因为不懂得医学的时间养生学、时间治疗学。
现代医学模式已经由单一的生物学医学模式转变为生物-心理-社会医学模式。它要求把人们的健康与疾病问题，置于生物、心理和社会多维网络系统中去观察研究，这样呈现在医学家们面前的便不仅仅是作为健康和疾病载体的个体，而是一个个现实的、完整的、社会的人。[1]中医的医学模式，可概括为“生物-心理-社会-生态-时间”医学模式，并由此衍生出中医时间养生学、时间治疗学。
中医时间养生-治疗学的起源
早在春秋战国时期，中医学经典《黄帝内经》就已经有了时间养生学、治疗学的理念。中医时间养生-治疗学根植于“天人合一”的哲学观，中医的时间养生治疗不仅在于依据外源性的时间包括每日晨昏、季节、节气、干支甲子的周期规律，还在于依据人体内源性的时间如人体发育阶段、月经周期来认识和治疗疾病。中医认为，人与天地自然不仅同源于一气，具有相同的阴阳五行结构，而且人与天地自然也具有相同的规律。《素问·宝命全形论》说：“夫人生于地，命悬于天，天地合气，命之曰人。”这个“天”不是唯心主义哲学，而是指人们的先天禀赋，指人的生命与先天性遗传密切相关。“人以天地之气生，四时之法成。”均说明人与天地自然同源于气。《素问·金匮真言论》说：“故曰阴中有阴，阳中有阳。平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”说明人体之阴阳气血运行，具有与自然界时间相同的阴阳五行规律。正由于人与自然具有相同的阴阳五行规律，所以，人与自然也具有相同的阴阳消长及五行生克制化规律，自然界的阴阳消长及五行运转势必对人体的生理、病理造成影响。如就季节变化而言，《素问·脉要精微论》提出：“四变之动，脉与之上下”，而呈现春弦、夏洪、秋浮、冬沉之象。这些都是中医时间养生-治疗学的基本理论。
中医时间养生-治疗学的应用
1、解释人体生理病理
一日之内的昼夜晨昏时间变化，对人体生理有不同影响，而人体也要与之相适应。如《素问·生气通天论》说：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”说明白天人体阳气多趋于体表，脏腑的功能活动比较活跃；而夜间人体阳气多趋于里，人就需要休息和睡眠，这些反应了人体随昼夜阴阳二气盛衰变化而出现相应的调节。运用这一理论在临床上指导失眠、高血压等的辨证论治就非常有价值。
昼夜晨昏时间的变化，对疾病也有影响。清晨至中午，人体之气随自然界之气的阳生阴长而渐旺，故疾病转轻；午后至夜晚，人体之气又随自然界之气的阳杀阴藏而渐衰，故疾病加重。如《灵枢·顺气一日分为四时》说：“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚……朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气如藏，邪气独居于身，故甚也。” 这一理论如用科学理论解释，例如一些慢性心肺疾病，夜间迷走神经兴奋，导致气管平滑肌痉挛，冠脉收缩，心率减慢，血压降低，回心血量增加等，患者就出现心悸、呼吸困难加重，甚至夜间或凌晨突发心脏事件。又如，老年慢性心肺疾病患者，由于心肺储备功能弱，冬季寒冷季节特别难过。
2、用于养生
春夏秋冬四季各有其特点，《内经》将其概括为“发陈”“蕃秀”“容平”“闭藏”，分别表示：①春季阳气升发渐旺，推陈致新，万物生长发育，呈现出欣欣向荣之象；②夏季阳气旺盛，植物开花结果，呈现出茂盛秀美之象；③秋季万物成熟，秋气肃杀，草木花凋叶落，果实成熟收割，大地呈现出明净之象；④冬季阳气敛藏，气候寒冷，万物潜伏闭藏。人的生命活动也要顺应此变化，具体而言，在生活起居方面，春夏宜晚卧早起，多到室外散步，舒展形体，适当从事户外运动，目的在于促进阳气的生发；秋冬则要顺应自然界肃杀、闭藏的变化，尽量早睡，适当减少运动，避免外寒侵袭，目的在于收敛、固藏阳气。如《素问·四气调神大论》说：“春三月，此谓发陈……夜卧早起，广步于庭，被发缓行，以使志生；夏三月，此谓蕃秀……夜卧早起，无厌于日，使志无怒，使华英成秀；秋三月，此谓容平……早卧早起，与鸡俱兴，使志安宁，以缓秋刑；冬三月，此谓闭藏……早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿……”。这些中医天人相应的时间养生学原则，顺之者则阴平阳秘，精神乃治，少病或无病至天年；逆之者则阴阳颠倒，气血逆乱，惹病上身而折寿。
3、指导用药
中医时间治疗学，也体现在指导临床治疗上。所谓“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪”。如春夏季节，气候由温渐热，阳气升发，人体腠理疏松开泄，即使外感风寒，也应注意慎用麻黄、桂枝等发汗力强的辛温发散之品，以免开泄太过，耗伤气阴；而秋冬季节，气候由凉变寒，阴盛阳衰，人体腠理致密，阳气潜藏于内，此时若病热证，也当慎用石膏、黄连等寒凉之品，以防苦寒伤阳。《素问·六元正纪大论》曰：“用温远温，用热远热，用凉远凉，用寒远寒。”所谓“用温远温”，“远”，避之谓；前者之“温”，指药物之温，后者之“温”，指气候之温；即用温性药时，当避其气候之温。余者与此同义。[2]
临床上，对于脾气虚弱，又兼有肾阴虚的病证，我们可以证统病，拟白天应用补中益气丸，晚上服用六味地黄丸。对于顽固性失眠患者，我们常用汉代张仲景的酸枣仁汤加减化裁治疗，叮嘱患者晚上睡前2小时饮用，疗效就明显优于白天饮用。高血压病人实证上午服药；肝肾阴虚者，晚上服药。心衰病人，早上服药，尤其含有利尿药；若晚上服用利尿剂岂不是夜尿频频影响安睡！一切含有人参类的汤药，建议早上服用。一切滋养肝肾之阴的药物，建议下午或晚上服用。上焦、中焦之病，餐后时间段服用；下焦之病，餐前时间段服用。一般传统汤药为药液（一般200-300ml），建议餐前2小时、或餐后2小时服用（两餐之间），不占胃部容积，不影响进食量。
4、中西药是否错开时间服用的问题
目前，没有可靠资料表明，中西药物同时服用会影响药物疗效发挥。我们建议，适当地把中西药服用的时间错开，是一条经验。比如高血压患者早晨空腹服降压西药，上午或下午，再服用中药汤剂，或中成药。当然，西药，与中成药一起服用方便，我们临床观察也没发现药物效价降低。西药抗凝类药如华法林，睡前服用，尽量避免或减少与各种食物、其他西药、中药、中成药混合服用。
5、子午流注针法
《素问·八正神明论》提出“月生无泻，月满无补，月郭空无治，是谓得时而调之”的治疗原则，提示治疗疾病时须考虑每月的月相盈亏圆缺的变化规律，在针灸及妇科月经病治疗中较为常用。针灸“子午流注针法”即是根据不同时辰而有取经与取穴的相对特异性，是中医时间治疗学的最好体现。
结语
中医时间养生-治疗学起源于古代医学家的中医临床实践，包含着深邃的科学原理，千百年来一直指导着中医临床实践。总结探索中医时间养生-治疗学，既有利于充实该领域科学的学术内涵，又有利于促进现代时间养生-治疗学发展，把它说清楚、讲明白，从而为中西医学同行和老百姓所理解、所接受，为大众健康服务。
参考文献：
[1]刑玉瑞，孙理军.内经选读[M].北京：人民卫生出版社，2018.10
[2]郑洪新.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2016.215
专家简介
吴伟，二级教授、博士生导师，博士后流动站合作教授，广东省名中医，广东省高校教学名师，广东省高校特支教学名师，国医大师邓铁涛教授学术继承人。广州中医药大学第一附属医院大内科主任，内科学教研室主任，医院胸痛中心医疗总监、房颤中心医疗总监。国家教育部本科一流课程、拓金课程《中医内科学》负责人。主编国家“十三五”“十四五”规划教材《中医内科学》5部。中华中医药学会心血管病分会副主任委员；中华中医药学会介入心脏病学分会副主任委员；中国中西医结合学会血管-脉络病专业委员会副主任委员、心血管病专业委员会常委；广东省中医药学会心血管病专业委员会主任委员；广东省中西医结合学会心血管病预防专业委员会主委。主持和参与国家自然科学基金课题7项，主持和参与省部级课题10项，主编或参编著作15部，发表学术论文334篇，其中SCI 21篇。
擅长：运用中医、中西医结合方法治疗冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常；血脂异常、糖尿病等心血管危险因素管控；心血管疑难病；冠脉介入及起搏器植入技术。
出诊时间：周一、四上午（南楼岭南名医门诊4楼7室），周三下午（门诊楼4楼5室）。
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