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往期回顾：
患者，女，72岁，右利手，因“双上肢及头部不自主抖动10余年”入院。
10余年前无明显诱因出现左上肢轻微抖动起病，于当地医院就诊，考虑“帕金森病”可能，予“美多巴”治疗，自诉“有部分效果”。后症状逐渐加重，动作时抖动明显，静止时基本无抖动，美多巴增加到每日1000mg无效。5年前症状累及右上肢及头部，说话时声音有震颤，抖动严重，基本无法完成自主进食、饮水、穿衣及写字，生活不能自理，但无僵硬、动作迟缓等表现，行走良好，无小便失禁。后当地医院诊断为“原发性震颤”，予药物治疗（倍他乐克等）疗效不佳，到我科就诊后建议手术治疗入院。
既往有高血压、糖尿病和痛风，药物治疗中。有类似家族史，患者从未饮酒。
神经系统体格检查示神清，言语时声音震颤，头部不自主震颤，双上肢姿势性和动作性震颤严重，静止时无震颤，无明显动作迟缓，四肢肌张力正常，肌力5级。
诊疗经过
术前评估
患者入院后完善相关检查，血糖及血压控制良好。术前行T1轴位的导航序列和3T的T2像轴位导航序列。
MRI检查：MRI无明显异常。术前FTM-TRS（Fahn, Tolosa Marin Trem or Rating Scale）评分为78（见图1）。
手术
患者手术当天局麻安装头架，行CT扫描，并将CT与MRI图像在Framelink软件上融合。以T1像计算双侧Vim核的靶点，靶点选择x为13-15，y为后连合前1/4前后连合的距离，z为前后连合平面。选择冠状缝额中回皮质为入点，避开脑室、脑沟，至Vim核靶点后再深约5mm至红核最大平面，即丘脑底区后部（PSA，posteriorsubthalamic area），在T2像上位于丘脑底核和红核之间，位于丘脑底核后内侧（图2、3）。
图2. 右侧Vim核的靶点，位于前后连合平面。
图3. 右侧PSA的靶点，穿过右侧Vim核后5mm，位于丘脑底核后内侧。
患者为右利手，先行左侧DBS手术，微电极记录后，至靶点，丘脑的电信号基本消失；再深约5mm，无明显放电（符合PSA的特点）。患者术中微毁损效应明显，右手震颤明显减轻，置换为Medtronic3387电极，0-3+，90us，160Hz，分别测试疗效和副作用，1V时震颤基本消失，4V时无明显声音低下等副作用。同样方法行右侧DBS，患者右侧的微毁损效应同样明显，置换为Medtronic3387电极，1V时震颤基本消失，测试2-3+时，4V时左手轻微一过性麻木。患者全麻后置入延长线和脉冲发生器，术后未开启DBS时患者左手震颤消失，右手轻微震颤，声音和头部震颤减轻明显。术后6天时复查头CT示无气颅。将术后CT与术前MRI融合，左侧Vim核电极位置稍偏内，其余靶点的电极位置良好（图4、5）。患者术后7天出院。
图4. 术后CT与术前MRI融合后于红核最大平面见双侧电极在PSA的位置，位置良好。
图5. 术后CT与术前MRI融合后于前后连合平面见双侧电极在Vim核的位置，右侧电极位置良好，左侧稍偏内。
术后程控
患者出院后1个月内随着微毁损效应减退震颤症状逐渐加重，至1个月时震颤较术前稍好转，但已比较严重。术后测试每个触点的疗效，最后的参数为右侧电极：2-C+（位于Vim核），60us，160Hz，2.0V；左侧电极：9-C+（位于PSA），60us，160Hz，2.0V。左手震颤消失，右手震颤明显减轻，头部和声音震颤减轻，FTM-TRS评分为20，无副作用。应用双侧最下方的触点（位于PSA）震颤均显著减轻，但未停止（图6）。电压尚未尝试2V以上，需要进一步的随访和程控。
图6. 应用左侧电极最下方的触点（位于PSA）时患者写自己的名字，从1V至2V，书写逐步好转，但可以看到2V时字体仍有轻微的震颤。
讨论
根据我们设计的路径，电极上方2个触点位于Vim核，下方2个触点位于PSA。术后影像学复查显示患者右侧Vim核电极位置良好，选择的刺激触点为2，刚好位于Vim核，左侧肢体震颤消失，提示右侧Vim核电刺激疗效良好，从术后1个月的情况来看右侧Vim核的刺激疗效较PSA良好（2V及以下的情况）。左侧电极PSA及Vim核的触点对震颤控制均良好，测试显示左侧电极目前最佳的刺激触点位于PSA（触点9）。患者随访时间不长，程控尚未达到最佳最稳定的状态，因此尚需要进一步的随访和程控。但从初步的疗效上看刺激PSA可显著控制震颤，可考虑作为Vim核外的第二个靶点选择，初步的FTM-TRS评分改善已达74.4%。
Vim核是目前治疗原发性震颤最常用的靶点，但是由于以下几个原因，部分患者无法达到最佳疗效：
1. 靶点不可见，又由于个体差异存在，植入电极的位置并不理想；
2. 约15-20%的患者初期疗效良好，但随着刺激耐受性逐步增加，长期疗效下降[1,2]；
3. 刺激副作用的问题，尤其是双侧手术，可能导致声音低下、平衡障碍、共济障碍等副作用而无法达到最佳疗效。有学者报道约20%的原发性震颤患者行Vim-DBS无法达到良好的疗效[3]。
由于上述Vim-DBS存在的一些问题，PSA逐渐变成另一个治疗原发性震颤的热点。PSA的区域位于丘脑下方，丘脑底核的后方和上方（见图7）。
PSA包括未定带和丘系前辐射等结构，刺激此区域能显著改善震颤，但具体机制尚不清。在震颤控制方面PSA-DBS的疗效并不亚于Vim-DBS，而且对近端肢体以及意向性震颤的疗效似乎更佳，并且貌似没有长期耐受导致疗效下降的问题[5-9]。但是早期PSA-DBS的研究往往患者数量小，无法与Vim-DBS进行详细的比较。最近的几个比较研究认为PSA控制原发性震颤的总体结果较Vim核更佳[10,11]，但需要进一步的前瞻对照研究来明确。
PSA与Vim核位置临近，通过设计穿刺角度可贯穿2个靶点，达到单电极双靶点，术后程控时有更多的触点选择，可望取得Vim和PSA的协同效果。Sandvik等[3]认为能控制震颤程度达到90%以上的触点大多位于PSA，而Chang等[4]的5例患者中（10根电极），刺激触点位于Vim核只占20%的电极，30%位于PSA，而50%的最终电极触点采用PSA+Vim的刺激方式。
总之，目前绝大部分中心仍选择单靶点（Vim-DBS）治疗原发性震颤，但不算少数的患者行Vim-DBS后仍无法取得长期满意的效果。PSA作为治疗原发性震颤的第2个靶点，在控制震颤方面亦有良好的效果，而且副作用似乎更少，但总体病例数较少，因此单纯的PSA-DBS并非目前的主流。本病例通过详细的术前规划，预期达到单电极双靶点（Vim+PSA）的准确埋置。术后程控采用Vim/PSA的刺激方式，达到医患均满意的疗效。不仅保证了Vim-DBS的疗效，而且在术后程控上亦提供了更多的刺激触点选择，但关于其长期疗效及副作用需要更多的相关研究。
参考文献
1. Benabid AL, Pollak P, Gao D, etal. Chronic electrical stimulation of the ventralis intermedius nucleus of the thalamus as a treatment of movement disorders. J Neurosurg 1996; 84: 203-214.
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3. Sandvik U, Koskinen L, LundquistA, et al. Thalamic and subthalamic deep brain stimulation for essential tremor: where is the optimal target? Neurosuregery 2012; 70: 840-845.
4. Chang WS, Chung JC, Kim JP, et al. Simultaneous thalamic and posterior subthalamic electrode insertion with single deep brain stimulation electrodefor essential tremor. Neuromodulation 2013; 16: 236-243.
5. Murata J, Kitagawa M, UesugiH, et al. Electricalstimulation of the posterior subthalamic area for the treatment of intractableproximal tremor. J Neurosurg 2003; 99: 708-715.
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7. Hamel W, Herzog J, Kopper F, etal. Deep brain stimulation in the subthalamic area is more effective thannucleus ventralis intermedius stimulation for bilateral intention tremor. Acta Neurochir2007; 149: 749-758.
8. Blomstedt P, Sandvik U, Tisch S. Deep brain stimulation in the posterior subthalamic area in the treatment ofessential tremor. Move Disord 2010; 25:1350-1356.
9. Fytagoridis A, Sandvik U, AstromM, et al. Long term follow-up of deep brain stimulation of the caudal zona incertafor essential tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83: 258-262.
10. Blomstedt P, Lindvall P, LinderJ, et al. Reoperation after failed deep brain stimulation for essential tremor.World Neurosurg 2012; 78: 554.
11. Blomstedt P, Sandvik U, Hariz M, et al. Influence of age, gender and severity of tremor on outcome after thalamicand subthalamic DBS for essential tremor. Parkinsonism Relat Disord 2011; 17: 617-620.
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科郑喆整理，石键副主任医师、朱君明主任医师审校，张建民主任终审）
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