重大发布！急性心梗后心室重构共识来啦！

目前尚无针对该领域的指南或共识，快来看看此次新发布的《急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》有什么干货！

急性心梗（AMI）后心室重构通常指患者发生AMI后，其心室持续发生的大小、形态、结构和功能的改变过程。AMI后患者中出现无症状左室收缩障碍（LVSD）的比率高达30%~60%，心梗患者即使已行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），心梗后心衰发生率仍然倍增。

然而，作为心衰发生的独立预测因素和影响患者预后的主要因素之一，目前尚无关于AMI的指南或共识，因此中国医师学会胸痛中心专业委员会、中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会以及急性心肌梗死后心室重构防治专家共识起草组共同制定《急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》（以下简称“共识”），旨在规范AMI后心室重构的早期防治，以提高我国AMI后心室重构临床诊治水平。

AMI后心室重构分早、晚期，

利钠肽系统成关键

共识中提出，AMI后重构可分为早期重构和晚期重构。

早期心室重构常在AMI后24~72h内发生，主要表现为梗死面积扩大和心室腔扩张，心肌细胞坏死及顿抑；而晚期重构主要表现为心肌细胞肥大、凋亡和弥漫性纤维化，通常在数周内（偶尔在数月内）发生，晚期心室重构个体化差异大，可以延续数月甚至1年。

AMI后早期心室重构与晚期心室重构比较（表1）：

为何会出现AMI后心室重构呢？

AMI后心室重构受性别、年龄、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、心梗部位、是否为多支血管病变、是否为慢性完全闭塞性病变（CTO）、是否合并瓣膜病变等多种危险因素的影响。

其中，前壁心梗发生心室重构的风险较其他部位心肌梗死发生心室重构的风险增加了1.9倍，多支病变患者心室重构的风险较单支病变患者高1.2倍，CTO病变和瓣膜病的严重程度与心脏的重构的程度密切相关。

AMI后心室重构的发生涉及心肌梗死、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统与利钠肽系统等神经内分泌系统的激活以及炎症免疫反应等病理机制。RAAS对不良心室重构的影响主要源于血管紧张素Ⅱ表达的增加。

近年来，利钠肽（NP）系统的激活在AMI后心室重构中的重要作用颇受关注，NP能控制血压和血容量，研究发现B型利钠肽（BNP）能发挥强大的抗心肌肥大与抗心肌纤维化效应，BNP升高可拮抗被激活的交感及RAAS系统的活性，AMI后心功能越差，BNP水平越高。

此外，可溶性生长刺激表达基因2蛋白（ST2）参与心肌梗死区的炎症反应，与心肌纤维化和心室重构有关，从而影响心肌梗死预后。

多面检查，AMI后心室重构诊断有流程

目前，所有AMI患者入院时均要及时行心电图、胸片、初始血液检查、高敏肌钙蛋白与NP水平等，有条件的医院可同时检测血ST2水平。其中，NP、高敏肌钙蛋白、半乳糖凝聚素-3与可sST2等具有重要的预测价值。

NP中，BNP与N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）的浓度有助于识别患者是否正在发生心室重构，应进行反复多次检测。若患者血清BNP或NT-proBNP 浓度低且波动不大（阈值：BNP<100 ng/L，NT-proBNP<300 ng/L），说明患者AMI后预后较好；若血清BNP或NT-proBNP 浓度高或呈持续增高趋势，则提示患者心脏发生重构，未来发生心力衰竭风险可能性高，应尽早重视与干预。

此外，可以辅以心脏影像学检查、心脏磁共振成像等检查，进一步确认患者状况。

共识中指出，AMI后心室重构诊断依赖于病史、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。

首先，需通过心电图、BNP/NT-proBNP检测等判断有无心室重构的可能性，再通过TTE、CMRI等心脏影像学检查明确是否存在心室重构。

目前心肌梗死后心室重构的诊断尚无统一明确标准。台湾学者建议，AMI后通过超声心动图双平面法测量左室容积，左室收缩末期容积从初始检测到随访6个月，如增加>15%，将其定位为左室重构。

有学者支持左室舒张末期容积（LVEDV）增高达到20%可诊断为心室重构。

图1  AMI后心室重构防治诊治流程

若确诊，应及时进行干预。而预防、减缓或逆转心室重构以降低心力衰竭与死亡发生风险是心肌梗死后心室重构的主要治疗目标，如药物治疗。

AMI后心室重构，治疗药物怎么选？

共识中推荐用于AMI后心室重构患者的药物共有5类。

▎血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

所有AMI患者均应尽早使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）以降低心脏重塑而引起的心力衰竭和死亡风险。对不能耐受ACEI的患者，推荐血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。并按指南要求将ACEI/ARB滴定到靶剂量或最大耐受剂量。

▎β受体阻滞剂

所有AMI患者均应尽早使用β受体阻滞剂以预防或延缓心力衰竭的进程，降低死亡风险，并能降低无症状的左室收缩功能障碍患者发生心律失常的风险。应按指南要求将滴定到靶剂量或最大耐受剂量，将静息心率控制在60次/min左右。

▎醛固酮受体抑制剂

AMI后有心力衰竭症状或合并糖尿病的患者，尽早使用醛固酮受体拮抗剂又称为盐皮质激素受体拮抗剂，联合ACEI/ARB、β受体阻滞剂，可使NYHA心功能Ⅱ~IV级的射血分数减少的心力衰竭（HFrEF）患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心力衰竭住院率。AMI后左室收缩功能障碍的患者中应用醛固酮受体拮抗剂治疗可升高白细胞介素-33（interlukin-33, IL-33），并且降低 sST2请核对，减缓心脏（心室）重构的发生进程。

▎血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）

沙库巴曲缬沙坦是全球首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物。有研究证实，在HFrEF患者中，不仅能发挥利钠肽系统（BNP）强大的抗心肌肥大与抗心肌纤维化效应、提高LVEF，而且在改善心脏结构和功能及逆转心室重构方面均显著优于ACEI/ARB，应按指南要求将ARNI滴定到靶剂量或最大耐受剂量。

还有研究证实，沙库巴曲缬沙坦能通过降低HFrEF患者非持续性室性心动过速与室性期前收缩发生风险，从而缓解心脏电重构的发生。2016年已经启动更大规模的AMI后早期沙库巴曲缬沙坦预防心血管事件的研究，将为AMI后患者治疗开启新篇章。

▎他汀类药物

参考2013年 ACCF／AHA 心力衰竭管理指南 ，推荐所有AMI患者应当早期使用他汀类药物，以降低心力衰竭住院风险与心血管事件发生风险。

出院不是治疗终点，随访管理要做好

共识中推荐，心肌梗死患者出院后每2周随访1次，病情稳定后改为1~2月1次，随访的内容包括测量血压、心率，临床评估心功能分级，肾功能与电解质，评估治疗依从性与不良反应。

可根据病情行BNP/NT-proBNP、TTE、动态心电图检查，通常在规范治疗3个月后，患者临床状况可发生变化，建议每6个月进行1次病情评估，根据评估结果进行及时的药物调整等。

建议药物治疗同时进行患者教育和康复治疗，患者教育主要内容包括药物治疗依从性、饮食指导与生活方式干预等。此次共识中的一大亮点，便是将ARNI列入常用治疗药物之一。AMI患者尽早、足量、长期使用ARNI，可有效缓解左心功能不全症状，逆转心脏重构，从而达到延缓心衰进展、改善患者预后的目的。

如患者病情允许，应在住院期间尽早开始康复治疗，出院后根据情况进行循序渐进的康复治疗。