近些年来，越来越多的人在推崇循证医学。这首先是一种思维习惯，其特征是以证据为基础去规范医生的医疗行为，目的是使医疗行为更加科学。这样的做法初衷是值得肯定的，但操作中却会沦为一个冠冕堂皇的幌子或者口号。口号每个医生都会喊，但要真正把科学的精神用于临床实践中就不是那么容易了。这种不易与两方面的因素有关：其一是传统医学思维习惯的影响；其二是循证医学自身的缺陷。这些因素的存在，使得临床医学的科学性备受争议，以至于很多时候并不能彻底被人信服。
传统的临床医学是一种典型的经验科学，这样的学问虽被冠以科学之名，实际上却包含了很多不科学的成份。在科学的理念注入临床实践之前，医生治病主要靠经验而不是靠证据。这等于将医学当成了一门手艺。手艺的东西更多时候属于技术的范畴，虽然科学与技术总是相提并论，却是截然不同的东西。经验是人的主观感受，不管是医生自己的感受还是他人的感受都少不了主观的成份，这使得经验往往与科学格格不入，那么建立在经验基础之上的传统临床医学也就不太具有科学性了。
由经验科学过度到用证据说话的循证医学，是临床医学发展过程中的一次飞跃，很多医生借此便以为临床医学从此真的科学起来了。这其实是一种狭隘的认识，具有很强的局限性。人们笃信的循证医学貌似建立在证据确凿的基石之上，这些基石自身却并不可靠，那么由此去规范指导的当代临床医学也就需要质疑了。
临床医学研究是一个非常复杂的社会活动，涉及到很多影响因素，要想在众多杂乱无章的因素中理出让人信服的头绪，是一件极具挑战性的工作。既往人们做过很多的尝试，尽管使用的方法均被认为是相当“科学的”，而事实证明这些方法本质上并不一定科学。这大概就是此后循证医学被大力提倡的根本原因。
循证医学有三大基石：大样本前瞻性临床试验、Meta-分析以及循证指南。循证指南是基于大样本随机对照试验（RCT）和Meta-分析得出的“最高级别”的临床证据，被认为是指导临床医生进行诊疗决策的最权威科学依据。既然循证指南有如此的权威，无疑就成了临床医学实践中的尚方宝剑，任何医生似乎只能老老实实依照指南指导自己的医疗行为，否则就成了实际意义上的“违法行为”，将受到相应的惩罚。
循证指南是循证医学研究的重要成果，也是循证医学倡导者们“执法”的工具。但正如胡同里执法的大妈或者街道上执法的城管遇到的情形一样，被执法者往往会本能地对很多细节表示质疑。医生做为循证指南的具体受约束对象，其质疑会表现在自如下诸方面：
首先，研究过程中样本的质量问题。样本做为研究的对象，首先要具有良好的代表性，即具有揭示事物整体面目的能力或者内涵，这才是合格的样本。在目前的循证医学研究中，人们普遍采用RCT进行工作，这被认为是最可能获得代表性样本的渠道。而由于临床研究的特殊性也就是异质性（Heterogeneity）的存在，使得样本的代表性很容易受到影响。为了消除这样的影响，研究人员总是片面地以为，只要样本数量足够大其代表性就会理想。这实际上只是一厢情愿的设想罢了。要知道，样本越大，各种干扰因素就越多，其中任何一种意想不到的因素都可能导致结果的偏差。这反而增加了大样本的不确定性，结果使样本根本无法反映研究对象的本来面目。
样本的异质性因为研究方法的缺陷而无法从根本上消除，那么何来的可以信服的研究呢？俗话说，巧妇难为无米之炊。没有好的样本，是不可能有好数据的。所以样本代表性的问题，本身就是一个无法绕开的悖论。这很类似著名的测不准原理，“你越是想碰到她的身体，却阴差阳错地离她的影子越近”。这是一种令人不知所措的境况。研究者越是想得到自己心仪的样本，这样的样本就越可能只活在研究者的梦里。这种事实使得人们只可以减小误差，而绝对没有办法把误差消除。
其次，Meta-分析可靠性的问题。Meta-分析的实质是将一大批相关的数据经过规范化之后合并在一起，然后经过符合逻辑的、公正的、合理的推演，最终得出让人信服的结论。这种分析方法在很长时间内都被认为是科学的，其结论也被当成是毋庸置疑的“真理”。但越来越多的证据表明，这个循证医学最重要的基石本身存在着严重的缺陷。也就是说，在得出结论之前，整体的推演过程并不科学。这是循证医学最致命的硬伤。那么由此建立起来的庞大理论体系还可以让人信服吗？这会使整个循证医学的理论构架轰然倒塌。
其三，循证指南的权威性问题。循证医学的倡导者们往往非常热衷于制订标准。这种热情的背后如果没有任何功利性的目的，那么其与科学之间的距离便可能会大大缩短。但非常不幸的是，标准的制定者们是人，是人就可能存在人所特有的功利性。这种功利性是无法通过更科学的方法规避的，于是其客观性和科学性就会大打折扣。
临床医学发展到今天，人们在狂热地信奉循证医学多年之后，如上的质疑会挫伤人们追求科学的热情，但现实就是如此，没有人能改变。大家天天在看病，而且是依照循证医学制订好了的所谓规范和规则进行看病，大家以为自己是一个扪心无愧的好大夫，而残酷的事实去告诉人们，大家不过是极个别权威的帮凶罢了。
循证医学出现后，很多人和机构始终在不遗余力地灌输循证医学的理念和方法，而这样的东西在医生群体中却并不是特别受欢迎。其结果使得医生被分成了两个大群体：其一是毫无循证医学理念的人，其二是彻底痴迷于循证医学的人。第一类医生看病更多的是靠经验，他们根本不懂所谓的循证医学，他们会把经验视为科学。这类医生是目前医生的大多数，不但供职于基层医院，更存在于很多大医院。他们被认为是一群脚踏实地的人，看病靠实力而不是靠吹，他们是彻底的实用主义者，是一群需要第二类医生鄙视、管理、批评、教导、帮扶甚至可怜的“没有文化”的可怜人。
第二类医生则多走向另外一个极端。他们多有硕士或者博士头衔，做过或者接触过设计严密的临床试验，他们懂得循证医学的基本原理，这使得他们有了一种与生俱来的学术层次上的优越感。他们会自觉或不自觉地将自己当成科学的化身。他们张口闭口都是数据，他们闭口张口全是理论。他们忙着制订规范、制订标准、制订游戏规则，使自己成为某个领域不容置疑的绝对权威。
著名的《罗伯特议事规则》中曾有这样一个观念，即任何人都不能质疑动议倡导者的动机。做为规则的制订者，做为科学的化身，人们本来是不能对这些人士的动机进行质疑的。但当科学的研究与具体的物质利益紧密联系在一起的时候，对其动机的质疑就无法回避了。现实中最常见的景象是，一些人总会怀着不可告人的目的疯狂地制订着形形色色的标准，进而获得各种各样的利益。现实的景象早已不是所谓的科学实践活动，倒更像是一个实实在在的名利场。各路豪杰贪婪地瓜分着利益，却还要打着科学的旗号，这行为到底是科学还是伪科学呢？
由此会让人想到宗教。宗教的领袖们总会以真理的名义制订出严格的教规，进而让自己的信众去膜拜。临床医学的权威们的做法与宗教领袖的做法如出一辙。他们会打着循证医学的旗号进而把自己的研究彻底科学化并最终神话，以达到让临床医生信服的目的。这种行为本身就不科学，更谈不上基本的职业道德，所以是一种令人唾弃的行为。
今天的微信上有这样一条消息，《启示与创新：ASCO2015,中国仅一项研究入选口头报告》，说的是第51届美国临床肿瘤学会年会的事。消息中提到：“美国芝加哥时间5月30日15时，本届大会上唯一一个来自中国的口头报告发布，讲者为XX大学附属XX医院的XXX教授。关于晚期直肠癌化疗的FIWARC研究显示，与术前5-FU联合化疗相比，mFOLFOX6联合放疗患者PCR更高，单一mFOLFOX6新辅助化疗患者也可大道相似缓解率且毒性和术后并发症发生率更低。这样大型随机对照临床研究，由XX大学附属XX医院的XXX教授等牵头，全国15家医院参与。研究证实了mFOLFOX6联合放疗对晚期直肠癌的疗效和安全性。这是完全有中国学者针对我国直肠癌患者特征自行设计、完成的大型多中心随机对照III期临床研究，相信其结果也将改变我国直肠癌治疗的临床实践标准。”
此消息出现在广东地区一个高级别的外科医生微信群里，群里有几十位顶级的外科医生，而此消息发出后的整整一个个上午，群里都没有任何人发表评论。这说明怎样的道理呢？大家被XXX教授的成果震惊得目瞪口呆说不出话来了呢，还是将其当作笑话一样一笑而过了呢？我看后者也许是唯一的理由。在15家医院采用同样的实验设计完成一项大型随机对照临床研究，这基本上满足了循证医学的标准，由此企图“改变我国直肠癌治疗的临床实践标准”也符合研究者骨子里的初衷。但是，比照上述对循证医学的种种质疑，此研究的各项细节真的经得起推敲吗？
而最可怕的现实是，一些所谓的学者明知道很多人会对其结果进行质疑，他们却依然冒天下之大不韪，拿着所谓的成果去招摇撞骗。这不完全是《皇帝的新衣》中皇帝和骗子们共同的弄法吗？
临床医学发展到今天，很多疾病得到了治疗，无数患者摆脱了病痛的困扰。这说明临床医学有其科学的一面。但不能忽视的事实是，经验的东西不能代表科学，这是医生们应该明白的事实，否则西医大夫们就没有理由天天指责看蛋疼的老中医不科学了。当医生们纷纷以循证医学的理念和方法去撰写论文、申领基金、申请奖项的时候，其行为是一定要受科学研究的基本规则约束的。而既然循证医学本身并不能昭示其科学性，何以见得临床医学就必须是真正的科学呢？
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