胃癌是一种严重威胁人类健康的恶性肿瘤，在恶性肿瘤中发病例排名第五，每年有1,000,000新发病例，这其中我们中国占比42%。胃癌是全球第三大癌症杀手，造成全球每年700,000人死亡，占恶性肿瘤死亡人数的10%，中国胃癌死亡人数占全球35%。如此高的死亡率跟早期胃癌没有显著性症状及没有有效的无创诊断方法有关。大部分胃癌发现时已是进展期，预后很差。从当前治疗现状来看，可选化疗药物少，靶向治疗滞后。胃癌的异质性很强，胃癌部位、病例类型、年龄、性别等不同，预后与治疗转归都有不同。如何对胃癌进行进一步的分型，并对临床实践提供有效的依据，是一直以来面临的挑战。下面我们就一起来回顾一下胃癌的分型历史：
传统的胃癌病理分型主要依据大体及组织学形态和细胞生物学特性进行分型，包括Borrmann分型、Lauren分型和WHO分型：
1. Borrmann分型(1923年)：息肉型，局限溃疡型，浸润溃疡型，弥漫浸润型
2. Lauren分型(1965年)：肠型，弥漫型，混合型。
3. WHO分型(1990年)：乳头状腺癌，管状腺癌，黏液腺癌，印戒细胞癌，鳞腺癌，鳞状细胞癌，小细胞癌和未分化癌
已有的这些胃癌分型对临床指导意义有限，不能有效指导个体化治疗靶向药物的筛选。可喜的是，近年来随着分子诊断技术的发展，特别是高通量测序和基因芯片技术的发展，使得未来基于分子分型的个体化精准治疗成为可能。
在Lauren分型的基础上，1992年Correa提出肠型胃癌的Correa级联反应模式，正常胃部组织被幽门螺杆菌感染后经过微小黏膜病变发展为胃炎，萎缩性胃炎，肠上皮化生，最终异型增生导致肠型胃癌的发生。而弥漫型胃癌与幽门螺杆菌无关，预后更差，发病年龄更低，没有明确变化过程。依靠最新的分子生物学技术，研究者也找到了各个阶段的分子水平的变化机制，见下图(Riquelme, et al. 2015. Oncotarget)
最终，2014年发表在NATURE上的一篇文章明确提出了新的胃癌分子分型，这项研究是癌症基因组图谱(TCGA)计划工作的一部分。研究小组收集了来自世界各地医院从未接受过放疗或化疗的295名患者的新鲜冰冻组织样本及血液样本，利用6种技术平台：1)array-based somatic copy number analysis; 2) whole-exomesequencing; 3) array-based DNA methylation profiling; 4)messenger RNAsequencing; 5)microRNA (miRNA) sequencing; and 6)reverse-phase protein array(RPPA)。此研究通过对数据进行分析，提出将其分为四个亚型。
这四个亚型是如何得到的呢?具体又是哪四个亚型呢?作者先从样本中筛出EBV阳性的归为一类，然后根据MSI水平把MSI高的样本归为一类，剩下的样本再根据体细胞拷贝数变异(SomaticCopy Number Aberrations, SCNAs)水平归为SCNAs高和SCNAs低的两类。为了验证这个结果，作者又将各个技术平台的数据整合使用iCluster进行分析，得到了同样的结果。最后综合所有数据，作者画出了一个分子分型的决策树，正式分为EB病毒感染的EBV型，微卫星不稳定的MSI型和SCNVs高的染色体不稳定型({CIN)，以及基因组稳定型(GS)，具体见下图：
具体各个亚型的特征又是怎样呢? 下面就将TCGA原文及其他文献中提炼的干货奉献给大家，先上图让大家一睹为快：
1.占比8.8%，男性多见，主要见于胃底和胃体;
2.80%病例有PIK3CA高频率突变，且突变非常弥散。而其他三种类型中PIK3CA突变范围为3%-42%，主要集中在激酶区(外显子20);
3. ARID1A(55%)和BCOR(23%)突变常见，而TP53突变罕见;
4. EBV感染胃癌病例中DNA超甲基化水平非常高，是目前TCGA网络发表的所有肿瘤研究中最高的(见下图)， 更突出的是在所有EBV感染的病例中都发现了CDKN2A启动子高甲基化(p16失活)，而CDKN2A被认为是胃癌中最重要的抑癌基因之一;
5. JAK2，CD274(即PD-L1)，PDCD1LG2(即PD-L2)和ERBB2(即Her-2)扩增，同时PTEN，SMAD4，CDKN2A和ARID1A缺失。
1. 占比21.7%，初诊年龄偏高(中位年龄72岁)，多见于女性，好发于胃窦或幽门;
2. 高突变率(~50 SNVs per Mb)，含PIK3CA、ERBB3、ERBB2和EGFR，以及在其他肿瘤常见的热点基因;但没有出现MSI结直肠癌中已有靶向药的BRAF V600E突变;
3. DNA超甲基化，包含MLH1基因启动子超甲基化，导致MLH1错配修复蛋白沉默表达，被认为是造成MSI型病例微卫星不稳定的主要原因;而EBV型DNA超甲基化为CDKN2A基因，缺少MLH1甲基化;
4. 基于MSI型的甲基化水平，可将MSI型分为MSI-H和MSI-L两种，MSI-H型主要是肠型胃癌，比MSI-L及微卫星稳定(MSS)肿瘤预后较好;
5. MSI型缺乏基因扩增。
1. 约占20%，初诊年龄偏低(中位年龄59岁)，多属Lauren分型中的弥漫型;
2. CDH1(26%)和RHOA(15%)基因突变频率高，RHOA突变在其他肿瘤中很少见，导致肿瘤呈分散性生长并使细胞缺乏黏附性，这些都是弥散型胃癌的标志。另外与RHOA活性相关的是RHO家族GTP酶活化蛋白基因融合现象(CLDN18-ARHGAP融合)，这种融合现象不仅影响了ARHGAP对RHOA通路的调节作用，同时也改变了CLDN18介导的细胞黏附作用。有趣的是，RHOA突变和CLDN18-ARHGAP融合不会同时出现，在GS型肿瘤中共占30%，见下图。
3. 相较于第四种CIN染色体不稳定型，TP53突变频率以及染色体异倍体水平很低;
1. 约占50%，常见于胃食管交界处和贲门，多属Lauren分型中的肠型;
2.TP53(73%)突变频率高，TP53(33%)APC(36%)发生LOH频率高，此前有报道TP53改变与癌前病变相关，提示p53功能缺失是胃癌发生的早期事件;
3. 几乎所有RTKs基因扩增，见下图;
4. 细胞周期调节基因(CCNE1, CCND1和CDK6)扩增;
5. EGFR磷酸化水平升高，与EGFR扩增一致。
文中也进行了不同分子亚型的生存和复发分析，四个不同亚型之间没有发现显著性差异
综上，这篇文章首次提出了新的胃癌分子病例分型，新的分型有助于我们对胃癌病人治疗靶向药物的选择。对于EBV型胃癌，治疗策略可考虑PI3K抑制剂，JAK2抑制剂和PD-L1/2拮抗剂。另外EBV型肿瘤IL-12介导的信号通路提示很强免疫细胞的参与，结合PD-L1/2的过表达，可尝试对EBV型胃癌使用免疫系统反击点抑制剂(Immune Checkpoint Inhibitors)。MSI型缺乏扩增，治疗策略可考虑甲基化抑制剂或针对高频突变的靶向药如PI3K抑制剂。GS型的潜在靶向治疗方向为细胞黏附通路，特别是RHOA通路靶点，有望成为预后较差弥漫型胃癌的新选择。CIN型胃癌治疗可选择针对RTKs扩增靶向药，针对VEGFR扩增的Ramucirumab和针对细胞周期调节基因的细胞周期素依赖激酶抑制剂。
对于新的分型中不同分子亚型的生存时间和复发率，文中没有发现显著性差异，仅显示CIN型的复发率略高于其他亚型，但没有显著性差异，作者分析认为随访时间短是其中一个因素，需要更进一步的数据进行分析。文章中没有发现亚洲样本和西方国家样本之间的区别，个人认为可能跟亚洲样本量少有关，而且样本也只有韩国和越南两个国家。而我们中国才是胃癌大国，世界上接近一半左右的胃癌患者在中国，NCCN指南和中国指南也差距很大，我国胃癌还有一个特点是发病时晚期病人较多。我们期待也在中国多有类似的临床研究出现，为我国胃癌的诊断和治疗带来新的突破。
来源：普外科公众号
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