防止乳腺癌复发的辅助化疗，每个乳腺癌病人都要做吗？
作者丨岳辰
来源丨医学界肿瘤频道
近日美国临床肿瘤学协会(ASCO)对2016年乳腺癌诊疗指南进行了更新，加入了建议使用MammaPrint (Agendia)来分辨哪些患者需要进行辅助化疗。
这篇题为《运用生物标记可以决定早期乳腺浸润性的患者的辅助系统化疗：ASCO关于乳腺癌诊疗指南的更新》的论文于7月10日发表在临床肿瘤学杂志上，其中Mammaprint 是唯一推荐的生物标记。
“在过去，为防止乳腺癌的复发，患者一般都会接受化疗。”诊疗指南更新的ASCO专家小组的联合主席 Vered Stearns 博士介绍说，“ MammaPrint 检查现在已经被证实可以用来区分需要化疗和不需要化疗的病人。”
什么是MammaPrint？
MammaPrint是一种乳腺癌高通量基因检测系统，该技术是由Agendia公司开发，能够同时针对新鲜肿块和石蜡包埋组织，检测70基因。
公司CEO David Macdonald说：“在所有投入市场使用的对乳腺癌预后进行检测的方法中，这是第一个也是唯一一个包含结论数据的预期检验。它可以用于所有早期乳腺癌患者，不像其他一些方法使用范围有限。
最后，MammaPrint可以很好的帮助医生将所有的病人清楚的分为高危和低危亚组，消除其他基因组检测方法给出的模糊数据带来的不确定性。”
70基因是什么？
70基因是一组与乳腺癌细胞增殖、侵袭、转移、血管新生等癌症复发预后因素相关的目标基因的70个基因总称。是 2002 年荷兰癌症研究院的科研人员从 25000 个候选基因中选出的相关基因，经研究与乳腺癌预后有很大关系。
70基因如何指导化疗？
这次指南的更新是基于 MINDCAT的研究。研究入组了 6693 位无腋下淋巴结转移或 1 - 3 个淋巴结转移的乳腺癌患者。
其中1550位患者根据病理结果提示具有较高的复发转移风险但是根据70基因分析结果却显示这些患者的复发风险较低。这批病人被随机分为辅助化疗组与非辅助化疗组。
结果显示没有接受辅助化疗患者并且没有发生肿瘤远端扩散的5年存活率高达94.7%，而同样条件下接受辅助化疗的患者5年存活率也仅仅为95.9%。
该实验结果证明了70基因检测可以用于指导高临床风险早期乳腺癌患者是否需要化疗。在所有3356例高临床风险患者中，采用70基因检测指导化疗，将减少46.2%（n=1550）的化疗使用率。
MINDCAT的结果最初是在2016年美国癌症研究协会(American Association for Cancer Research)的路易斯安那州新奥尔良年会(American Association for Cancer Research)上发表的，随后在《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)上发表。
“MINDACT的试验结果表明使用 MammaPrint 对于早期乳腺癌患者用一定的临床意义，可以减少不必要的化疗，减轻病人的痛苦。”比利时布鲁塞尔Jules堡研究所的医 学系主任 Martine Piccart 博士这样评价MammaPrint。
MammaPrint是万能的吗？
很遗憾，MammaPrint也有自己的局限性。
MammaPrint检测在并不适用于所有的早期乳腺癌患者， HER2 阳性或三阴性乳腺癌（雌激素受体、孕激素受体及 HER2 均阴性）的乳腺癌患者则不适合做这种检测。
“我们不要忘了，尽管 MammaPrint 的检测效果很客观，但也要让病人知道，虽然检测可以能够确定她们的预后相对良好不需要化疗，但这不代表化疗对她们并没有作用。”马萨诸塞州波士顿丹娜法伯癌症研究所的医学肿瘤学家 Krop 博士说。
“此外，临床医生应当告知患者，没有任何生物标志测试是百分之百准确的，检测的结果可能会出现偏差错误。“ Krop 博士补充说。
除了70基因，还有其他标志物吗？
2016 年 ASCO 指出临床实践指南中提到，乳腺癌组织中相对少量基因的检测，也可以发现重要的关于预后和未来病情发展的信息。对于阴性雌激素受体/黄体酮受体阳性的患者中，目前已知的特征基因有：Oncotype DX (Genomic Health公司)，EndoPredict (Myriad Genetics公司)，PAM50，和乳腺癌指数。
但是这些都无法保证百分之百的正确。现有的研究数据显示，尽管检测结果显示不具复发风险，但一些患者仍会出现复发性，而其他显示具有复发风险的检测结果在没有化疗的情况下仍未复发。
研究人员对此作出了总结：几种生物标志检测仍需进一步改进，提高准确率，以减少过度治疗，同时将复发风险降到最低。
ASCO指南的建议：合理运用MammaPrint检测
综合上述研究，ASCO在2016年乳腺癌指南的最新更新提出了如下建议，建议雌激素受体阳性或黄体酮受体阳性、her2阴性、淋巴结阴性的乳腺癌患者中进行MammaPrint测试，以确定辅助系统化疗是否有必要。
雌激素受体阳性或孕激素受体阳性， her2 -阴性乳腺癌和 有1~3 个阳性淋巴结，过去认为有较高复发临床风险的患者也应做检测。
“但是，临床医生应当提醒患者，尤其是有 1 个阳性淋巴结的患者，化疗还是有一定好处的。”更新作者同时指出。
如何用MammaPrint指导化疗？
指南最新更新建议：在满足上述标准， MammaPrint 评分低的患者仅推荐激素治疗，化疗的意义很小。
MammaPrint 不推荐在激素受体阳性、her2-阴性、淋巴结阳性乳腺癌患者，或her2 -阳性或三阴性的低复发风险乳腺癌患者的检测来决定是否进行辅助系统化疗。
这是因为MINDACT的结果显示，低复发风险的患者进行防复发化疗后并没有益处，更新作者指出。这个结论与是否做MammaPrint无关。因此在这些病人中，MammaPrint 没有临床意义。
此外，少数三阴性乳腺癌患者被纳入 MINDACT 中，其中大多数患者被列为高危人群。结果是，大多数人接受了化疗，无法单独分析。
考虑到没有其他的治疗方法(如内分泌疗法或her2靶向治疗)，专家小组强烈认为，除非有更大的数据集的数据可用，否则不应该使用 MammaPrinter 来决定三阴性乳腺癌患者的临床决策。
MammaPrint的其他用途
最近的一项发表在6月29日的《美国医学会杂志》上的针对”超低风险“的乳腺癌患者的长期随访研究结果表明，MammaPrint可能在绝经后的患者也有指导意义判断术后是否需要内分泌治疗。尽管目前尚不推荐这种特殊的治疗方法。
据Medscape Medical新闻报道，这项研究显示，在对MammaPrint的超低风险阈值和未接受他莫西芬的肿瘤患者中，在20年的随访中有“极低”的死亡风险。“这是一个令人兴奋的进展，因为目前诊断出的肿瘤大约有20%到25%可能是超低风险，”这项研究的首席研究员，来自加州大学旧金山分校的海伦·迪勒家族综合癌症中心的Laura Esserman说。
MammaPrint 给乳腺癌的治疗带来了新的指导方法，提高了治疗效率降低了部分患者的治疗痛苦。MammaPrint 带给了我们更多关于乳腺癌诊疗思路，它和其他的检测方法都还在进一步的研究中，研究结果非常值得期待。
参考文章：
ASCO Adds MammaPrint to Breast Cancer Guideline
http://www.medscape.com/viewarticle/882748
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