恶性胸膜间皮瘤诊疗共识

JAN

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流行病学调查

环境接触石棉与恶性胸膜间皮瘤有关。 

BAP1 等基因突变与恶性胸膜间皮瘤有关。

胸膜斑、胸膜增厚等胸膜病变可作为有可靠石棉接触史依据。

我国恶性胸膜间皮瘤发病呈增长趋势。 

恶性胸膜间皮瘤发病高峰预计即将到来。

影像学诊断

胸部 X 线检查：可发现单侧胸腔积液、弥漫性胸膜增厚或胸膜肿块、胸膜钙化等。

胸部 CT 检查：是恶性胸膜间皮瘤诊断、鉴别诊断、分期、疗效评价及预后判断最重要和最常用的影像学手段。对恶性胸膜间皮瘤初诊患者推荐胸部增强扫描，包括平扫、动脉期、静脉期、肺窗、纵隔窗、骨窗及三维重建等，范围应包括双侧膈脚。

超声检查：可协助鉴别胸膜异常，超声造影尚可区分胸膜肿瘤性和非肿瘤性病变。

胸部 MRI 检查：非常规用于评价恶性胸膜间皮瘤，在判定胸壁、纵隔和膈肌是否受侵时，较其他影像学方法具有更高的敏感性。 

PET/CT 检查：是恶性胸膜间皮瘤诊断、分期、疗效评价和预后评估的最佳方法，对有条件者推荐使用。 

病理学诊断

参照 2015 版 WHO 胸部肿瘤病理分类标准以及最新循证医学研究进展， 将胸膜间皮瘤进行分类

1.腺瘤样瘤： 良性，胸膜少见，好发于腹膜。 

2.高分化乳头状间皮瘤：生物学行为不明确，胸膜少见，好发于女性腹膜。

3.局限型恶性间皮瘤：

上皮样型恶性间皮瘤

肉瘤样型恶性间皮瘤

双相型/混合型恶性间皮瘤

4.弥漫型恶性间皮瘤：

上皮样型恶性间皮瘤

肉瘤样型恶性间皮瘤

      促结缔组织增生性间皮瘤

双相型/混合型恶性间皮瘤

免疫组化标记

支持间皮瘤的标志物： 钙网膜蛋白（Calretinin）、CK5/6、Wilms肿瘤基因 1（WT-1）和平足蛋白（Dodoplanin，D2-40）等。 

支持腺癌的标志物：BAP1、MOC31、BerEP4、单克隆 癌 胚 抗 原（CEA）、血 型 相关抗原 8 (BG8/LewisY) 和 B72.3 等。 

用于恶性胸膜间皮瘤鉴别诊断的免疫组化检查，建议分两个阶段进行。 

（1）在形态学的基础上可选用 3 个间皮瘤标志物和 3 个其他肿瘤标志物，如果结果一致，可确定诊断；

（2）如果结果不一致，则应扩大抗体组合。 

分子病理检测 

FISH 检测 P16/CDKN2A 缺失可用于鉴别良恶性间皮增生。 

BAP1 是恶性间皮瘤中最常见的突变基因。 胚系 BAP1 突变与葡萄膜黑色素瘤、 肾细胞癌和其他恶性肿瘤相关，统称为“BAP1 肿瘤综合征”。 推荐无石棉暴露史的患者进行 BAP1 基因检测。 

细胞学检查：不推荐仅使用细胞学样本进行恶性胸膜间皮瘤的病理诊断与组织学分型。

IASLC 第八版 TNM 分期

Tx 原发肿瘤无法评估 

T1 局限于同侧的壁层胸膜 

T2 侵及同侧胸膜表面一个部位（胸膜顶，纵隔 胸 膜，膈胸膜，脏层胸膜），并具备至少一种以下特征：侵及膈肌；侵及脏层胸膜下的肺实质 

T3 局部晚期但有潜在切除可能的肿瘤。 侵及同侧胸膜表面的所有部位（胸膜顶，纵隔胸膜，膈胸膜，脏层胸膜），并具备至少一种以下特征：侵及胸内筋膜；侵及纵隔脂肪；侵及胸壁软组织的单个、可完整切除的病灶；非透壁性心包浸润 

T4 不可切除的局部晚期肿瘤。 侵及同侧胸膜表面的所有部位（胸膜顶，纵隔胸膜，膈胸膜，脏层胸膜），并具备至少一种以下特征：胸壁的弥漫性浸润或多个病灶，有或没有肋骨破坏；直接经膈肌侵入腹腔；直接侵及对侧胸膜；直接侵及纵隔器官；直接侵及脊柱；穿透心包的内表面，有或没有心包积液，或侵犯心肌 

淋巴结转移（N） 

Nx 淋巴结转移情况无法评估 

N0 无区域淋巴结转移 

N1 转移至同侧支气管肺或肺门淋巴结、 同侧纵隔或隆突下淋巴结，包括同侧的内乳、膈旁淋巴结、心包周围淋巴结和肋间淋巴结。 

N2 转移至对侧肺内、肺门或纵隔淋巴结，同侧或对侧锁骨上淋巴结。 

远处转移（M） 

M0 无远处转移 

M1 远处转移 

Ⅰ期：Ⅰa：T1N0M0Ⅰb：T2~3N0M0 

Ⅱ期：T1~2N1M0 

Ⅲ期：Ⅲa：T3N1M0Ⅲb：T4N0~1M0、T1~4N2M0

Ⅳ期： M1

外科治疗

手术方式的选择： 

①胸膜切除/剥外皮术(P/D)与纵隔淋巴结取样是指胸膜和所有肿瘤完整切除; 

②胸膜外的肺切除术(EPP)是指切除全部胸膜、患侧肺、膈肌和心包。

纵隔淋巴结取样应该包括至少 3 站淋巴结。 

胸膜切除/剥外皮术和胸膜外的肺切除术都是合理的手术治疗方式， 应根据不同患者选择合适的治疗方案。 

肉瘤样恶性胸膜间皮瘤是不良预后因子，为胸膜外肺切除术的禁忌证。 

早期 （证实肿瘤局限于胸膜，无 N2 淋巴结转移）和有较好组织学 类型（上皮样）的恶性胸膜间皮瘤患者行胸膜切除/剥外皮术比胸膜外的肺切除术更安全。 

N2 淋巴结转移或者肿瘤组织学确诊为混合型恶性胸膜间皮瘤患者，手术（或其他治疗方案）治疗效果较差。 

术后患者需要根据术前的新辅助治疗情况以及术后病理类型等决定相应的辅助治疗。

放射治疗

切口预防性照射：检查后的 42d 内接受 21Gy/3f 放疗。 

放疗是综合治疗的重要组成部分

对于可切除的恶性胸膜间皮瘤患者，新辅助化疗后接受胸膜外肺切除术的患者， 辅助放疗被推荐给其中“高度选择性患者” (PS 评分好，上皮型)来提高局部控制率。

放疗仅被用于符合以下标准的患者： ECOGPS≤1，FEV1>80%，良好的肺功能状态，肾功能正常，无对侧胸部疾病。 

胸膜外肺切除术术后辅助放射治疗：剂量应为50~54Gy(1.8~2Gy/d)；有任何肉眼可见的残余肿瘤或切缘阳性者剂量为 54~60Gy，局部推量至 60Gy。

 IMRT 需在有经验的中心开展并建议用于临床试验。

残余肺的照射剂量需要被严格控制，否则致死性放射性肺炎的发生率很高。-

对残留的病灶， 专家推荐近距离放疗或与术中同步外照射。 

胸膜外肺切除术术后放射治疗靶区定义：

临床靶 区(CTV)：应该包括整个胸膜表面(单侧胸的整个手术范围)和任何部位的镜下可见的残余病灶。 

肿瘤靶区(GTV)：应该包括可见肿瘤，和术中标记提示总的残余肿瘤;不推荐选择性的淋巴结(区域淋巴结)照射。 

计划靶区(PTV)：应考虑靶区移动及日常误差，扩大的边缘根据各中心实际评估数据。 

胸膜切除/剥外皮术术后的辅助放疗 (保护肺的半胸 IMRT)不常规推荐，但可考虑用于危重器官剂量严格控制的前瞻性临床试验。

姑息性放疗 

缓解症状的大分割放疗剂量为 20~40Gy，≥4Gy/f 相比＜4Gy/f 被证实能更好地控制继发性胸部疼痛。 

多发骨转移或脑转移姑息剂量为 30Gy/10f。

系统治疗

一线化疗：

晚期恶性胸膜间皮瘤一线化疗优先推荐培美曲塞或雷替曲塞联合铂类(顺铂或卡铂)，共 4~6 个周期化疗。 

ECOG PS 评分 0~1 分的老年患者若无明显的合并症可考虑化疗。 

二线化疗 ：

对既往未接受含培美曲塞方案化疗的患者，推荐单药培美曲塞化疗。 

患者一线含培美曲塞方案化疗后进展患者，鼓励患者参加临床试验。 

患者一线含培美曲塞方案化疗后无进展生存（PFS）≥6 个月，也可考虑单药培美曲塞治疗。 

新辅助化疗： 

优先推荐培美曲塞联合铂类（顺铂或卡铂），建议 3~4 个周期。 

辅助化疗： 

非上皮型患者，以及淋巴结阳性患者建议术后4 个周期培美曲塞联合铂类(顺铂或卡铂)辅助化疗。 

靶向治疗：

贝伐单抗加入培美曲塞 ／ 顺铂方案中可显著改善 PFS 及总生存（OS）。 

免疫治疗： 

是恶性胸膜间皮瘤的重要研究方向，针对间皮素的免疫治疗显示出了较好的应用前景。

姑息治疗

症状控制 

胸水处理：首选无菌滑石粉胸膜固定术；无效或术后进展的患者可予以胸膜腔引流，热灌注化疗，血管生成抑制剂治疗等。 

胸闷气急：积液引流，抗生素和激素的应用，肺栓塞的抗凝治疗等。 

疼痛的治疗：评估后予以 WHO 三阶梯癌痛治疗为基础的镇痛治疗， 并注意密切观察不良反应的发生。 

心理疏导： 患者及家属均应该常规筛查和评估，协助患者及家属做出各种决策。 

临终关怀

应当预立治疗计划书，评判医疗支持维持生命的可行性和必要性； 尊重患者及家属文化宗教背景及各种决策。 

中医中药治疗 

在姑息治疗中主要体现在改善患者的常见症状和减轻放化疗相关毒性。

本文参考文献：恶性胸膜间皮瘤诊疗共识（试行），来源于肿瘤学杂志。作者：浙江省抗癌协会肺癌专业委员会胸壁（膜）、纵隔肿瘤学组