居家服務紀錄表

案主姓名

服務員姓名

服務時數

補助身份

低收 中低 非中低

失能程度

輕度 中重度 極重度

服

務

項

目

服　務　日　期

服務

次數

到　達　時　間

離　開　時　間

服　務　時　數

A

家

務

日

常

生

活

照

顧

衣物

整理

換洗衣物洗滌整理

換洗衣物修補整理

環境

改善

協助環境整理

床單/枕具更洗

餐飲

服務

代買外食

協助煮食/熟食

陪同

代購

物品

買菜

買生活用品

其他：

B

身

體

照

顧

服

務

協助

沐浴

洗澡

擦澡

個人

清潔

漱洗/梳剪協助

如廁協助及整理

穿換衣物

進食

餵食

灌食

用藥

安全

分藥/磨藥

服藥

翻身拍背

肢體關節活動

上　下　床

C

其

他

協助申請福利措施

代辦文書事務

協助診療安排

陪同就醫

保健服務/量血壓

協助室內活動

陪同散步

陪同戶外活動

資源聯繫

血壓量測紀錄

受服務者或

代理人簽章

個案境況

服務概要