先生 / 女士您好，謝謝您對本中心的支持，將您的親人交由我們照護，為了使本中心的照護品質能更加提升，特設計此問卷調查，您的寶貴意見是我們下一次改進的目標，請務必告訴我們應該要改進的地方，感謝您！
非常滿意 滿意 不滿意 非常不滿意
制度面
對於目前核定服務時數的滿意度
對於目前安排的服務項目符合您的需求滿意度
對於服務時段安排的滿意度
非常滿意 滿意 不滿意 非常不滿意
服務
員面
您對於服務員在服務時間方面的滿意度
您對於服務員所提供的服務技巧的滿意度
您對於服務員的工作態度的滿意度
服務員的紀錄表書寫內容與服務內容相同
非常滿意 滿意 不滿意 非常不滿意
督導
員面
您對於每３個月居家服務親訪的滿意度
您對於每個月電訪的滿意度
您對於督導員服務態度的滿意度
您對於督導員處理問題的滿意度
非常滿意 滿意 不滿意 非常不滿意
整體性
您對於服務整體性的滿意度
使用居家服務後，您的生活照顧及環境獲得改善滿意度
關於居家服務，除上述項目外，您認為本中心還有哪些問題需要進一步改進？
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填
寫
對
象
基
本
資
料
填寫日期：
年 月 日
服務區域：
＿＿＿＿＿＿
服務員姓名：
＿＿＿＿＿＿
填寫者：
照顧者 本人
性別：
男 女
督導員姓名：
＿＿＿＿＿＿
填寫者年齡：
20 - 30 歲 31 - 40 歲 41 - 50 歲 51 - 60 歲
61 - 70 歲 71 - 80 歲 80 歲以上
填寫者教育程度：
不識字 識字 國小 國中 高中 大專 大學 碩士 博士
使用居家服務等級：
輕度 中度 重度 極重度
使用居家服務身份別：
低收入戶 中低收入戶 一般戶
使用居家服務總年數：
未滿1年 滿1年 滿2年 滿3年 滿4年 滿5年以上
核定時數：
______小時
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