推荐意见:
·对于收缩压超过150 mm Hg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者,将收缩压降至140 mm Hg是安全的(Ⅱa类推荐,A级证据);并且可能改善患者的功能预后(Ⅱa类推荐,B级证据)。
·当患者收缩压>220 mm Hg时,在持续血压监测下积极降压是合理的(Ⅱa类推荐,C级证据)。
·在降压治疗期间应监测血压,避免血压变异性过大(Ⅰ类推荐,C级证据)。
2.2 血糖管理
推荐意见:
·应当密切监测血糖水平并相应处理,以避免发生高血糖和低血糖,目标是达到正常血糖水平(Ⅰ类推荐,B级证据)。
2.3 体温管理
推荐意见:
·对脑出血后发热予以治疗可能是合理的(Ⅱa类推荐,C级证据)。
2.4 一般止血治疗
推荐意见:
·脑出血急性期对凝血功能正常的患者常规应用止血药物可能抑制血肿扩大,但对预后的影响尚不明确(Ⅱb类推荐,B级证据)。
·CT点征阳性的患者使用rFⅦa治疗不能阻止血肿扩展并改善其结局(Ⅱb类推荐,A级证据)。
2.5 抗栓药物相关脑出血的止血治疗
推荐意见:
·使用抗栓药物发生脑出血时,应立即停药(Ⅰ类推荐,C级证据)。
·对抗血小板药物相关脑出血患者不推荐输注血小板治疗(Ⅲ类推荐,B级证据)。
·对维生素K拮抗剂(华法林)相关脑出血,静脉应用维生素K(Ⅰ类推荐,A级证据),由于PCC相对于FFP并发症较少,能够较快纠正INR,可优先考虑使用PCC(Ⅱa类推荐,B级证据)。rFⅦa也能降低INR,但不能取代所有凝
血因子,并可能无法在体内恢复凝血过程,且并未改善非凝血异常脑出血患者临床结局,因此不推荐使用rFⅦa(Ⅲ类推荐,B级证据)。
·对于服用新型口服抗凝药(达比加群、利伐沙班或阿哌沙班)的患者,可个体化选用FEIBA,也可以考虑其他如PCC或rFⅦa(Ⅱb类推荐,C级证据)。若2 h前服用过以上药物并发生出血时可使用活性炭;服用达比加群的患者可考虑Idarucizumab特异性逆转治疗(Ⅰ类推荐,A级证据),及血液透析治疗(Ⅱb类推荐,C级证据)。
·对普通肝素相关脑出血,推荐使用鱼精蛋白治疗(Ⅱb类推荐,C级证据)。
·对溶栓药物相关脑出血,可选择凝血因子Ⅶ的冷沉淀物和氨甲环酸治疗(Ⅱb类推荐,C级证据)。
推荐意见:
·对昏迷、大血肿致中线移位或颅内压增高的幕上脑出血患者,去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除可能降低患者死亡率(Ⅱb类推荐,C级证据)。早期血肿清除术没有明确的优势(Ⅱb类推荐,A级证据)。对于病情恶化的患
者可考虑幕上血肿清除术以挽救生命(Ⅱa类推荐,C级证据)。
·对于幕下(小脑或脑干)的脑出血患者,如伴有神经功能进行性恶化或脑干受压和(或)脑积水的患者应尽快进行血肿清除术(Ⅰ类推荐,B级证据)。不推荐单纯使用脑室外引流作为这些患者的初始治疗(Ⅲ类推荐,C级证据)。
4 脑出血并发症的管理
4.1 颅高压的监测和处理
推荐意见:
·当患者GCS≤8分时可考虑给予颅内压监测,通过使用渗透性药物、抬高头位、过度通气等方式,使颅内压<20 mm Hg,脑灌注压在50~70 mm Hg可能是合理的(Ⅱa类推荐,C级证据)。
·脑出血患者颅内压增高,应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征(Ⅰ类推荐,C级证据)。
·给予甘露醇静脉滴注脱水降颅内压,个体化制订用量及疗程(Ⅰ类推荐,C级证据)。·严密监测心、肾及电解质情况。必要时,也可联合使用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白脱水降颅内压(Ⅱa类推荐,B级证据)。
4.2 脑积水
推荐意见:
·脑室外引流治疗脑积水是合理的,尤其当患者意识水平下降时(Ⅱa类推荐,B级证据)。
4.3 继发性癫痫
推荐意见:
·有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗(Ⅰ类推荐,A级证据)。
·不推荐预防性应用抗癫痫药物(Ⅲ类推荐,B级证据)。
·精神状态发生改变,且监测到痫样放电,应给予抗癫痫药物治疗(Ⅰ类推荐,C级证据)。
·意识障碍加深与脑出血影像学表现不一致的患者应使用持续脑电图监测以确定是否有癫痫(Ⅱa类推荐,C级证据)。
4.4 心脏并发症
推荐意见:
·脑出血后进行心电图及心肌酶谱检查以筛查心脏并发症(Ⅱa类推荐,C级证据)。
4.5 肺部感染及预防
推荐意见:
·经口进食前对患者进行吞咽筛查,以降低肺炎风险(Ⅰ类推荐,B级证据)。
4.6 深静脉血栓形成的筛查及预防
推荐意见:
·卧床患者应注意预防DVT形成(Ⅰ类推荐,C级证据)。如疑似患者,可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查(Ⅰ类推荐,C级证据)。
·鼓励患者尽早活动、腿抬高,尽可能避免下肢静脉输液,特别是瘫痪侧肢体(Ⅰ类推荐,C级证据)。
·脑出血患者自住院开始即应给予间歇充气加压治疗以预防DVT(Ⅱa类推荐,B级证据)。单独使用弹力袜并不能降低DVT、PE的发生率或改善临床结局(Ⅲ类推荐,A级证据)。
·对易发生DVT的高危患者(排除凝血功能障碍所致的脑出血患者),在确定出血停止后,可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT形成,但应注意出血的风险(Ⅱb类推荐,B级证据)。
·对已发生症状性DVT或PE的患者可考虑进行全身性抗凝或放置下肢静脉过滤器,在决策具体选择何种治疗方式时,应当考虑距离首次出血的时间、血肿是否稳定、出血的原因及患者的全身状况(Ⅱa类推荐,C级证据)。
5 脑出血复发和预防
5.1 早期再出血的预防
联系客服