近年来，高血压病已成为我国临床常见的老年病和引发心脑血管并发症最严重的疾病之一。老年高血压病是高血压病的一个重要临床亚型，属中医“眩晕”、“头痛”等范畴，因患病率高、控制率低、并发症多，严重影响老年人的生活质量，近年来备受关注[1]。笔者认为，水饮内停证是老年高血压的常见证型。五苓散首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中，主要为“太阳病经腑同病之蓄水证”而设，具有温阳化饮，利水渗湿的功效; 以浮肿、小便不利、呕吐、眩晕、动悸等为其主要方证特点，具有明显的降血压作用; 以下在五苓散治疗老年高血压病水饮内停证方面做一初步探讨，现报道如下。
1 中医学对老年高血压病水饮内停证的认识
老年人多因年高体弱，脏腑亏损，气血渐衰，且生化不及，精亏气少，脏腑机能减退，肾虚精亏，气血运行及津液生化输布障碍，无力运化水湿，导致阳虚水泛，水饮内停; 加之起居失常，饮食失节，劳逸失度，情志内伤，更易使机体气血运行失和、水湿运化无力而发病，出现头昏头胀，心悸胸闷，纳差，形寒肢冷，腰膝酸软，下肢水肿，小便量少，舌质淡胖有齿印，苔白，脉沉迟无力等临床表现。
2 五苓散方证概述
五苓散由猪苓、茯苓、泽泻、桂枝及白术组成，具有利水渗湿、温阳化气的功能。水饮蕴于下焦，当从小便而去，由于老年人肾阳不足，膀胱气化不行，水无去路，反逆而上行，则头眩吐涎沫; 小便不利，腹胀满或水肿身重; 水动于下，则脐下悸动冲逆; 上冲心胸，可见心悸胸痹。饮在下焦，失于固摄，水邪外泛，可出现下肢水肿; 若“湿生痰，痰生热，热生风”，则可引发中风，而出现不省人事、口眼歪斜、偏身不利等症状。临床上，头眩、心悸、头痛、头晕、胸闷、下肢沉重水肿、小便不利、舌质淡胖有齿痕等为老年高血压病水饮内停的常见症状，治疗当从小便去之，用五苓散化气行水，引水下行，使血压下降。《素问·灵兰秘典论》: “膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”方中重用泽泻为君，取其甘淡性寒，直达膀胱，利水渗湿; 茯苓、猪苓通调水道，下输膀胱，增强利水蠲饮之功; 加白术健脾益气，运化水湿; 桂枝宣通阳气，蒸化三焦以行水，助膀胱气化; 泽泻、白术有降压作用，全方有利尿、降压的作用，治疗老年高血压水饮内停证尤宜。
3 临床研究
五苓散被广泛应用于临床，通常被作为水液调节剂来使用，多用于水肿、泄泻、小便不利、痰饮等由水湿内停所致诸证。近年来，通过大量的临床研究证实，五苓散可用于治疗由水饮内停引起的高血压病，并取得了较好疗效。
吕会民［2］采用随机抽样的方法，将符合1974 年冠心病及高血压病普查预防座谈会修订的《高血压普查方法及诊断参考标准》的高血压患者分为2组。其中中药50 例，西药对照组46 例。中药组用五苓散加味，药用茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、郁金、石决明等; 对照组用复方降压片、硝苯吡啶、心得安、双氢克尿噻等。结果: 服药后第3 天和7 天血压下降至正常者，中药组为68.00% 和100%，西药组分别为60.8%和100%。2 组疗效之差异，无统计学意义( P＞0. 05)，本方治疗高血压疗效确切，降压作用持久［3］。
罗万英［4］用茵陈五苓散加减治疗102 例高血压患者，临床症状为头昏目眩，头痛脑胀，体胖乏困无力，纳呆口干不欲饮，小便量多，舌淡体胖，苔黄白或厚腻，脉弦滑，血压在24～25/20～2lkP之间，服西药持续不降。治疗方法: 采用继续服西药的同时，配合中药: 茵陈10g，白术15g，云苓15g，泽泻30g，桂枝6g，丹参20g，夏枯草l0g，草决明10g，山药15g，半夏l0g，甘草6g，焦山楂20g，水煎服，每日1 剂。结果在102 例中，显效33 例，有效56 例，无效13例，总有效率87.2%。
陈浩［5］用温阳利水法治疗阳虚阴盛型高血压48例，根据高血压患者的临床症状分轻重两型。血压升高，形体肥胖，有眩晕、心悸等症状为轻型，用五苓散加味; 除上述症状外伴面白肢冷，手脚麻木，足踝浮肿者为重型，用真武汤加味。根据1979年全国心血管流行病学及人群防治座谈会修订药物疗效评定标准统计，其中显效35例，有效15例，无效2例，总有效率96%。
4 实验研究
实验研究表明，五苓散降血压的机制主要在于利尿和胰岛素增敏2 个方面。利尿药是高血压治疗中的第一线药物，五苓散中茯苓、猪苓、泽泻、白术都有利水作用，全方利尿渗湿，将体内多余的水分从身体诸组织及组织间隙中聚拢至肾脏，促进以钠为主的电解质的排出，达到利尿效果，而不致于产生电解质的紊乱。高血压、糖尿病病因本是一脉相承的，根本在于胰岛素抵抗，五苓散通过利尿，增加了胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，增加胰岛素对葡萄糖的处理能力，达到降血压的目的。五苓散不仅仅是现代医学中的利尿剂和胰岛素增敏剂，而且注重整体调节，全面改善身体机能［6］。
李春娟［6］通过动物实验验证了五苓散降压的疗效，认为五苓散对水、电解质、糖的代谢有调节作用。方中泽泻利尿、降血糖，其利尿主要有效成分泽泻醇A-24-乙酸酯、泽泻醇B 使钠排出增多［7］。泽泻对胰岛素敏感性明显降低而尚未形成糖尿病者的胰岛素抵抗有改善作用［8］，茯苓利尿的主要有效成分为茯苓素，能拮抗醛固酮活性，激活Na + -K + -ATP酶和细胞ATP 酶，Na + -K + -ATP 酶是细胞膜上钠泵，可促进机体的水盐代谢功能，增加钠、氯等电解质的排出［9］，茯苓三萜化合物使胰岛素的分化诱导活性增强［10］。猪苓、白术利尿作用明显而持久，猪苓通过减少肾脏水通道蛋白-2 ( aquaporin-2，AQP2)基因表达而利尿［11］，白术利尿活性成分是苍术醇，有促进以钠为主的电解质排出作用［9］。
韩宇萍［12］观察五苓散提取液对肾性高血压大鼠的实验治疗效果及其对大鼠尿量和血清Na + 、K + 、Cl— 浓度的影响。灌胃给药期间测量大鼠尿量，给药30d 后测量大鼠尾动脉压，并取血测定血清Na + 、K + 、Cl— 浓度。结果显示，五苓散提取液对肾性高血压大鼠具有利尿、降压作用，且不造成电解质紊乱［3］。
李春娟［13］为观察五苓散法对代谢性综合征大鼠高血压的治疗作用，用高脂高盐饲料喂养大鼠6周后，观察体重、体长、腹围、肥胖指数和血压。结果模型组体重、腹围、LI、平均压、收缩压、舒张压和正常组比较有差异( P＜0.05)，高剂量组体重、腹围、LI、平均压、收缩压、舒张压和模型组比较有显著差异( P＜0.05)，低剂量组LI、腹围和模型组比较有差异( P＜0.05)。结论为高脂高盐饲料诱导的代谢综合征高血压大鼠造模成功，五苓散支持对代谢综合征大鼠的高血压有治疗作用，作用机制相当于胰岛素增敏剂、利尿剂。代谢综合征中医学认为是过食甘咸、缺少运动、痰湿壅盛和水饮内停所致。
5 小结
“方证相应”是经方一大特色，有是证用是方，法依证立，方随法出，体现了张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的严格的方证相应宗旨。五苓散作为《伤寒论》传统经方，有温阳化饮、利水渗湿之功，经过几千年中医临床检验和现代实验药理学研究，被证明有明显的降血压作用。老年人脏腑多虚，肾阳不足，而致水饮内停、痰湿内生，因此以水饮内停型的老年高血压病极为常见。临床见浮肿、小便不利、呕吐、眩晕、动悸等证，可以考虑使用本方［14］。五苓散在治疗老年高血压有较好的优势和潜力，多年的临床积累已使其得到不断地丰富和发展。
参考文献:
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［13］ 李春娟，徐太生，冯占荣，等．仲景五苓散法对实验性代谢综合征大鼠高血压的影响［J］． 吉林中医药，2007，27( 5) : 56．
［14］ 黄煌． 中医十大类方［M］．南京: 江苏科学技术出版社，2010．
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