老中医解读四逆汤下

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老中医解读四逆汤
便能啜饮米汤。经服用5天的茯苓四逆汤之后，大便已成形。

笔者治验：

王某某，男，50岁，宁波人，中医爱好者，失眠多年，长期服用多种安眠药，近年来停用西药，自行试行服用各种各样中成药与验方、单方。自己认为虽仍然是难以入睡、浅睡易醒，但心理感觉比以前长期依赖安眠药为安。特别是服用红枣生姜汤为舒。因为读了《中医人生》慕名而来求方。初诊，2013年9月20日。患者瘦长体型，面色黧黑，眼结膜血丝密布，头痛烦躁，心慌心悸，咽干厌食，便溏尿清，夜尿频频，脉象沉细，舌淡苔黄。腹诊所见：腹肌菲薄，弹力中度，心下痞硬，脐周悸动应手。患者虽然似乎具有失眠烦躁眼红等热像，然而在这中秋季节就衣厚于常人，手足握之冰冷，动则有汗。其病状符合四逆汤证，心慌心悸，心下痞硬，脐周悸动应手和人参、茯苓相对应，失眠烦躁头痛眼红也可视为茯苓四逆汤证的范畴。

令人意想不到的是，患者自言2年前已经服用过此方，但是事与愿违，不但无效反而病情加重。反复思考后，觉得病情与茯苓四逆汤证完全符合，但是也有注意到病人真实的服药经历。于是学习祝味菊先生的温潜法，在方证相对应的基础上做了变通性的处理，投茯苓四逆汤加龙骨牡蛎。

处方如下：茯苓30，党参10，附子5，甘草12，干姜10，生龙骨20，生牡蛎20 ，5帖。吩咐患者服用后如果没有什么特别不适，可以继续连服10帖。

一周后，病人来电话，服药后白天的精神稍有好转，正在继续服用。

二诊：10月8日，患者喜形于色，近周以来睡眠状态大有好转，头痛、烦躁、心慌、心悸也有减轻，眼结膜血丝已经全部消退，形寒肢冷、脉象、腹诊依然。效不更方，守方缓进。原方15帖。

就这样，由于路途遥远，原方加减化裁，断断续续地服用三个来月，睡眠的情况基本稳定。2015年因腰椎间盘突出来诊，问及睡眠一病，已经痊愈。复查腹证：腹肌依然菲薄，弹力中度。未见心下痞硬，脐周悸动应手不明显。

体会：《伤寒论》是疾病总论，不以病名入手。医者从整体出发，执着于“方证”，才能走出以“失眠”病为圆心的辨证施治的套路。

（四）白通汤方

康治本58条白通汤证：少阴病，下利，与白通汤。 

宋本315条白通汤证：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。 

宋本315条白通汤证比康治本58条白通汤证的条文中增多了“脉微者”三个字。

正如黄煌老师所说的那样，《伤寒论》的某些条文对于方证的叙说还存在“不充分性”，这一条条文也是这样。

尾台榕堂《类聚方发挥》中认为，宋本白通汤证条文中，在“下利，脉微者”之间，似为脱漏，“腹痛”二字。并认为此方证比之四逆汤证，其下利稍缓，并无完谷不化、汗大出、四肢痉挛等急迫之症状，所以不用甘草。

白通汤方：葱白四茎 干姜一两半 附子一枚生用（康治本）

远田裕正《伤寒论再发掘》中认为，葱白具有“保持体内水分的作用，能够抑制经皮肤、胃肠排水反应”的药能，能改善“下痢、头痛、腹痛”。

远田裕正（《汉方之临床》1982年第29卷12期）对于白通汤的形成，作以下解读：

葱白＋【干姜附子汤】→白通汤

也可以看作：葱白＋【四逆汤】－甘草。

尾台榕堂《类聚方发挥》认定，白通汤证是：“下痢腹痛，厥而头痛。”这是遵从了吉益东洞《方极》的意见。

白通汤证中的每一味药物与方证内每一个症状的关系：

下痢腹痛(附子葱白) 厥（附子干姜）而头痛（葱白）者。

姜佐景《伤寒论精简读本》中引用《芦氏讲义》对于白通汤证的解释是：用葱白者法取通阳。故白通汤证者，其人粘汗出，恶寒倦卧而时显假热。或四肢厥冷而面赤头痛，或下早清谷，而间腹痛干呕，此则阳虚之中，而兼局部壅结之象。故不用甘草之缓急，而易葱白之辛通。

《芦氏讲义》的意见可能受吉益东洞的影响，因为《类聚方》云：白通汤“当有气逆证。”