近年来，随着高频超声、双能CT等影像检查手段的广泛应用，发现无症状高尿酸血症患者关节及周围组织可出现尿酸盐晶体沉积，甚至出现骨侵蚀现象，提示无症状高尿酸血症和痛风是一个连续的病理过程。《2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》（以下简称本指南）将这种情况诊断为亚临床痛风。当诱发局部炎症反应和组织破坏时，就是痛风。
从高尿酸血症到痛风
高尿酸血症与痛风是一个连续的过程，因此对其管理也应该是连续的，需要长期、甚至是终生的病情监测与管理。
高尿酸血症与痛风患者应知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在240-420 μmol/L。血尿酸水平升高是高尿酸血症和痛风及其相关合并症发生、发展的根本原因。血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨破坏、降低死亡风险及改善患者生活质量，是预防痛风及其相关合并症的关键。
降尿酸治疗很重要，那么对于高尿酸血症和痛风到底什么时候启动降尿酸治疗、尿酸控制在什么范围、有合并症的情况下又该如何选择？本指南进行了详细的推荐，见下图:
高尿酸血症与痛风降尿酸治疗起始与目标
高尿酸血症的合并症：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥ CKD2期)。
痛风的合并症：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性 关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、 血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁；建议血尿酸控制在＜300μmol/L。
终生将血尿酸水平控制在目标范围，就可能需要长期甚至终生服用降尿酸药物。选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药。单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物。
1. 别嘌醇——一线用药，应特别关注超敏反应
疗效显著，价格低廉；多国指南推荐其为一线用药；但应关注别嘌醇的超敏反应；HLA-B*5801基因检测建议：别嘌醇超敏反应的发生与HLA-B*5801存在明显相关性，且汉族人群携带该基因型的频率为10％~20%。根据成本-效益分析研究，亚裔人群使用别嘌醇之前应进行HLA-B*5801基因检测。
2. 非布司他——一线用药，亚裔人群中无足够证据表明非布司他增加心源性猝死风险
非布司他疗效显著，CKD患者尤其适用，尤其是eGFR<30 ml·min-1·(1.73m2) -1时，降尿酸药物优先考虑非布司他（见下表）。
本指南推荐一线用药：欧美指南因为非布司他价格高以及心血管风险，将其列为二线用药；国内非布司他价格降低，亚裔人群中其增加心源性猝死风险并无足够的证据，因此本指南推荐非布司他为痛风患者的一线降尿酸药物。
应关注心血管事件的人群：在合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用非布司他，并密切关注心血管事件。
高尿酸血症与痛风合并CKD患者
*注：CKD1~2期：eGFR≥60ｍl·min-1·(1.73ｍ2) -1；CKD3期：eGFR 30~59ｍl·min-1·(1.73ｍ2) -1；CKD4期：eGFR 15~29ｍl·min-1·(1.73ｍ2) -1；CKD5期：eGFR ＜15ｍl·min-1·(1.73ｍ2) -1
适用于尿酸排泄减少型患者；需同时碱化尿液。本指南推荐为一线用药：欧洲指南多作为二线药物推荐，原因是苯溴马隆在白种人中有引起爆发性肝坏死报道，亚裔人中罕有报道苯溴马隆引起爆发性肝坏死，可能与亚裔人群 CYP2C9基因多态性不同有关。建议在使用过程中密切监测肝功能。在合并慢性肝病患者中，应谨慎使用苯溴马隆。
参考资料：《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》
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