【内科学】特发性肺纤维化

特发性肺纤维化 为寻常型间质性肺炎的一种类型，在P中最常见。病变局限于肺部，呈进行性进展，引起弥漫性肺纤维化进和蜂窝肺，肺功能的限制性通气功能障碍，患者表现为进行性呼吸困难，最终因呼吸衰竭而死亡。

【发病机制】

1.病因 可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复的胃内容物吸入、病毒感染和吸烟等因素有关。遗传基因对发病过程可能有一定影响。

2.可能的发病机制 致病因素导致肺泡上皮损伤和下皮基底膜破坏，致使胶原和细胞外基质过度生成。损伤的肺泡上皮和炎症浸润的白细胞分泌TNF-α，TGF-β和IL-8等。这些炎症介质促进肺纤维化过程。肺泡内氧化负荷过重，也有可能参与肺泡的损伤过程。这种慢性损伤和纤维增生修复过程，最终导致肺纤维化。

【病理】主要特点是病变在肺内分布不一。可以在同一低倍视野内看到正常、间质炎症、纤维增生和蜂窝肺的变化，以下肺和胸膜下区域病变明显。肺泡壁增厚、伴有胶原沉积、细胞外基质增加和灶性单核细胞浸润。炎症细胞不多，继发的改变有肺容积减小，牵拉性支气管扩张和肺动脉高压等改变。

【临床表现】

1.通常为隐袭性起病，主要的症状时干咳和气促，活动后明显，常逐渐加重。

2.通常没有肺外表现，但可有一些伴随症状，如食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等。

3.体检科发现呼吸浅快，超过80%的病理双肺底及吸气末期Velcro啰音，20%-50%有杵状指。晚期出现发绀等呼吸衰竭和肺心病的表现。

【辅助检查】

1.胸片 显示双肺弥漫的网格状或网格小结节状浸润影，以双下肺和外周明显。通常伴有肺容积减少。个别早期患者胸片可能基本正常或呈磨玻璃样变化。随着病情的进展，可出现直径多在3-15mm大小的多发性囊状透光影。

2.HRCT 有利于发现早期病变。病变多见于中下肺野周边部，常表现为网状和蜂窝肺，亦可见新月形影。在纤维化严重区域常有牵引性支气管扩张和胸膜下蜂窝肺样改变。

3.肺功能 表现为限制性通气功能障碍和弥散量减少。

4.实验室检查 为非特异性变化，如血沉加快、风湿因子和抗核抗体阳性。

【诊断标准】

1.确诊标准一

（1）外科肺活检显示组织学符合寻常型间质性肺炎的改变

（2）同时具备下列条件：排除其他已知的可引起ILD的疾病，如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病变等；肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降；常规X线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影。

2.确诊标准二 无外科肺活检时，需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。

（1）主要指标：除外已知原因的ILD，如某些药物毒性作用、职业环境接触和结缔组织病等；肺功能表现异常，包括限制性通气障碍和气体交换障碍；胸部HRCT：表现为双下肺和胸膜下分布为主要的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃样阴影；经纤维支气管肺活检或支气管肺泡灌洗液检查不支持其其他疾病的诊断。

（2）次要检查：年龄＞50岁；隐匿奇兵或无明确原因的进行性呼吸困难；病程≥3个月；双肺听诊可闻及吸气性Velcro啰音。

【治疗】目前尚无很有效的治疗措施

1.糖皮质激素 泼尼松或其他等剂量的糖皮质激素，每天0.5/kg，口服4周；然后减为0.25/kg，口服8周；继续减量至0.125/kg或0.25/kg隔天1次口服。

2.环磷酰胺 按每天2/kg给药，开始剂量可为25-50/d口服，每7-14天增加25，直至最大量150/d

3.硫唑嘌呤 建议给药剂量2-3/kg。开始为25-30/d，每14天增加25，直至最大量150/d

用药期间应密切监测和预防药物不良反应，当肺功能严重不全，低氧血症持续恶化，但无严重并发症，且年龄小于60岁。如果有条件，可考虑肺移植。