痛经是青少年及年轻女性最常见的月经相关症状，指月经前后及月经期出现的下腹部疼痛，坠胀，伴有腰酸或其他不适。
ACOG 统计的青少年痛经发病率约为 50~90%，因为其极高的发病率及其对青少年女性正常生活学习的严重影响，ACOG 于 2018 年推出了青少年痛经管理指南，以此引起妇产科医师对青少年痛经的认识，并对其诊疗进行规范性指导。
首先呢，痛经根据有无盆腔病变分为原发性痛经和继发性痛经。
原发性痛经
多数患者为原发性痛经，即无盆腔病变引起的痛经，其多开始于月经初潮 6~12 个月内。主要与月经来潮时子宫内膜前列腺素含量增高有关。
原发性痛经的评估
初始评估首先为询问病史，包括现病史、月经史、家族史，并对青少年进行社会心理评估。
如患者仅表现为原发性痛经的症状，可根据情况暂不行盆腔检查。
如患者表现为月经初潮后严重的痛经或进行性加重的痛经，异常子宫出血，月经中期腹痛或无规律性腹痛，不孕，性交困难等，或应用经验性药物治疗无效，查体提示合并肾发育异常及其他先天性异常，或患者有子宫内膜异位症家族史，应该考虑继发性痛经可能，此时需完善盆腔检查、B超等相关检查。
原发性痛经的管理
如根据症状等考虑患者为原发性痛经，应立即给予经验性药物治疗。具体药物如下：
NSAIDs类药物
非甾体类抗炎药为原发性痛经的一线治疗用药，其通过抑制前列腺素合成酶的活性，减少前列腺素的产生，防止过强子宫收缩和痉挛，从而减少或缓解痛经症状。
用法：月经前 1~2 天开始服用，至月经出血 2~3 天，效果最佳。
随食物用药及增加饮水量可以缓解药物的消化道刺激及肾脏的不良反应。
常用药物包括：
布洛芬 200~400mg q8h
萘普生 初始剂量 440~550mg，之后 220~550mg q12h
甲灭酸 初始剂量 500mg，之后 250mg q6h
激素类药物
如果 NSAIDs 治疗效果不佳，可考虑使用激素类药物或两种药物同时使用。
目前广泛使用的是口服避孕药，其机制为通过抑制内膜增生及排卵，减少前列腺素的释放，缓解痛经。
其他治疗方案
目前研究发现，运动及热疗可以缓解痛经；葫芦巴、姜、硫酸锌、鱼油、维生素 B1 等能够在一定程度上缓解痛经。
一些研究表明针灸、中草药、瑜伽等可以缓解痛经相关症状，但尚需要临床试验证实。
手术治疗：尚有争议。
原发性痛经的随访
原发性痛经经积极治疗后应注意评估治疗效果。
如经验性治疗 3~6 月痛经症状尚未缓解，应考虑继发性痛经可能。
同时鉴于青少年依从性较差，建议临床医师应与家属充分沟通，增强其依从性。
继发性痛经
继发性痛经指有明确的盆腔疾患引起的痛经，子宫内膜异位症是引起继发性痛经最常见的原因。
其他病因包括子宫腺肌症，子宫肌瘤，盆腔炎性疾病，盆腔粘连，先天性副中肾管发育异常，宫颈狭窄，梗阻型生殖道异常等。
继发性痛经的评估
经验性药物治疗 3~6 月症状不缓解，应考虑继发性痛经可能。
此时，应完善常规盆腔检查及影像学检查，如 B 超等。
生殖道畸形
此类患者较少见，约占继发性痛经患者的 0.1~3.8%，常见畸形包括处女膜、阴道及副中肾管发育异常等。
其治疗原则为：手术解除梗阻，避免因经血逆流引起子宫内膜异位症。
子宫内膜异位症
子宫内膜异位症是引起继发性痛经最常见的病因，超过 2/3 经 NSAIDs 及激素类药物治疗不能缓解的痛经或慢性盆腔痛患者，行腹腔镜探查提示为子宫内膜异位症。
临床表现
患者多表现为持续加重的严重的痛经，经 NSAIDs 及激素类药物治疗不能缓解。
如患者家族史提示子宫内膜异位症，更提示该疾病可能。
诊断
对于高度可疑子宫内膜异位症的青少年，应建议其行腹腔镜探查术，通过腹腔镜探查可以确定是否存在内膜异位病灶及其他继发性痛经的病因，如盆腔粘连等，同时予以治疗。
但同时应向患者及家属告知行腹腔镜探查可能的风险，如麻醉风险，血栓栓塞风险，粘连形成，出血，感染，周围脏器损伤等。
在行腹腔镜探查中，对于可疑病灶可行活检，对于肉眼明确为子宫内膜异位病灶的，可直接行电灼破坏。
对于经腹腔镜探查明确为子宫内膜异位症的，可考虑术中同时放置曼月乐缓解子宫内膜异位症相关痛经症状。
管理
青少年子宫内膜异位症治疗目标为缓解症状，抑制疾病进展，保护生育功能。
治疗上强调一经发现，应立即治疗，同时治疗应个体化，临床医师应充分考虑患者的选择，是否需避孕、激素治疗的禁忌症及潜在的不良反应。
治疗建议以保守性手术+抑制性药物治疗为主。
一线治疗方案包括腹腔镜手术破坏内膜异位病灶，同时予口服药物抑制激素水平，如口服避孕药或应用曼月乐等；因为子宫内膜异位病灶可能长期存在，因此建议连续应用口服避孕药抑制激素水平直到妊娠。
而对于对保守性手术治疗及口服避孕药治疗不敏感的患者，可考虑应用 GnRHa 药物联合反向添加治疗 6 个月治疗。
一图总结
总而言之，痛经作为青少年最常见的月经相关症状，给青少年的健康成长造成了极大的影响，因此，应该引起临床医务人员的足够重视，加强规范化诊疗，为祖国花朵的健康成长保驾护航。
参考文献
1. ACOG COMMITTEE OPINION：Dysmenorrheaand Endometriosis in the Adolescent. OBSTETRICS & GYNECOLOGY , VOL. 132,NO. 6. DECEMBER 2018
2. 妇产科学（第 9 版），人民卫生出版社: 第351-352页.
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