作者：高洁,齐建光
【编者按】2017年5月，北京大学公共卫生学院和联合国儿童基金会发布了首部《中国儿童肥胖报告》。报告指出，自20世纪90年代以来，我国儿童的超重和肥胖率不断攀升。1985—2014年，我国7岁及以上学龄儿童超重率由2.1%增至12.2%，肥胖率由0.5%增至7.3%，超重、肥胖人数也由615万人增至3 496万人。专家建议，肥胖一旦发生，逆转较为困难，肥胖防控需贯彻“预防为主”的方针，从母亲妊娠期开始预防，建立以“学校-家庭-社区”为主的防控网络。日前，美国预防服务工作组发布了更新的《儿童及青少年肥胖筛查建议》，就儿童肥胖的筛查、干预提出了最新的建议。本期特邀请北京大学第一医院齐建光主任医师对该指南进行解读，以期为我国儿童肥胖的筛查及防治提供参考。
2017年6月，美国预防服务工作组（US Prevention Services Task Force，USPSTF）对2010年版《儿童及青少年肥胖筛查建议》［1］进行了更新，发布了最新的《儿童及青少年肥胖筛查建议》［2］。该指南建议对6岁及以上儿童、青少年，尤其是具有危险因素的群体，应用体质指数（BMI）进行肥胖筛查，并提供综合强化行为干预措施。本文结合我国实际，对该指南提出的建议进行解读，为我国儿童及青少年肥胖筛查、防治提供参考。
美国流行病学研究显示，17%的2～19岁儿童及青少年存在肥胖，32%存在超重或肥胖。由于社会发展相对稳定，近10年美国儿童肥胖发病率并无显著升高。但在特定人群，如非洲裔女孩和西班牙裔男孩中，重度肥胖发病率仍在升高。
指南特别强调，儿童肥胖可导致多种疾病，包括躯体疾病和精神心理疾病。虽然心血管系统疾病的发生可能需要长时间的累积效应，但肥胖与儿童时期心血管系统疾病和代谢异常（高血压、血脂代谢异常、胰岛素抵抗等）预后不良相关。此外，儿童及青春期肥胖可能导致哮喘、睡眠呼吸暂停、骨骼问题、性早熟、多囊卵巢综合征、脂肪肝等一系列疾病。肥胖也可能影响儿童的心理发育，导致自尊心降低、生活质量下降。因肥胖带来的被挑逗和被欺凌，可能引发心理问题。儿童时期肥胖还可能持续至成年期，造成不良后果（如心血管意外、2型糖尿病）。大型前瞻性纵向研究显示，80%的肥胖青少年成年后仍肥胖，64%的青春期前肥胖儿童成年后仍肥胖。Meta分析证实了儿童与成年人肥胖的强烈联系，肥胖儿童至成年期仍肥胖的风险是非肥胖儿童的5倍［2］。
与美国不同，在过去30年间，我国社会经济高速发展，儿童及青少年超重及肥胖检出率持续增长。根据2017年《中国儿童肥胖报告》，1985—2014年，我国7岁及以上学龄儿童超重率也由2.1%增至12.2%，肥胖率则由0.5%增至7.3%，超重、肥胖人数也由615万人增至3 496万人。如果不采取有效的干预措施，至2030年，7岁及以上学龄儿童超重、肥胖检出率将达到28.0%，超重、肥胖的儿童将增至4 948万人［3］。中国儿童及青少年肥胖已经成为严重的公共卫生问题，参照美国经验，严重程度将逐渐增加。在临床实践发现，多数肥胖儿童在出现某些继发疾病前，如呼吸睡眠暂停、原发性高血压病、血脂异常或2型糖尿病等，超重或肥胖已经持续相当长时间，且未得到重视。早期筛查并识别儿童超重与肥胖，在我国也同样意义深远。
2.1 危险因素 评估与2010年版建议相同，新版指南仍推荐对所有6岁及以上儿童进行肥胖筛查。此外，指南增加了对儿童及青少年肥胖高危因素的描述，提示临床医生需要特别关注具有高危因素的儿童，如双亲肥胖、营养不良、运动量偏低、睡眠不足、久坐不动、家庭收入低等。低龄儿童肥胖的危险因素有母亲患有糖尿病、母亲吸烟、母亲妊娠期体质量显著增加、婴儿期体质量增长过速等。青春期儿童肥胖的危险因素主要是体育锻炼少。USPSTF提出，某些特定种族的肥胖发生率仍在升高（如非洲裔美国人），可能是源于遗传或非遗传因素（社会经济因素、含糖饮料及快餐摄入、卧室安装电视机等）。
我国研究发现，某些特殊人群发生肥胖的风险较高，如母亲妊娠期患糖尿病、婴儿期肥胖、运动量偏低、双亲肥胖等，但与美国不同，中国儿童超重率和肥胖率随家庭社会经济地位水平的升高而升高［4］。这可能是因为我国仍处于发展中国家，国民认知水平及教育水平仍待提高。与国外研究相同的是，儿童肥胖与能量摄入过多、缺乏适度运动密切相关。有研究发现，母亲妊娠期及哺乳期存在较长时间的高糖、高脂饮食行为，或家庭潜在不良饮食习惯（如食量偏大、吃饭速度快、随意加餐等）及不健康“食物偏好”（油腻、高糖），会潜移默化地影响儿童，甚至造成某些“食物成瘾”（含糖饮料、速食快餐），导致肥胖的发生［5］。另有研究显示，学龄儿童、青少年视屏时间＞2h/周也是肥胖的独立危险因素［6］。
2.2 筛查方法 USPSTF仍推荐应用BMI筛查肥胖，BMI位于同年龄同性别儿童第85～94百分位数为超重，BMI≥同年龄同性别儿童第95百分位数为肥胖，具体数据参照美国疾病预防控制中心发布的2岁及以上儿童生长曲线［7］。
需指出的是，中国儿童及青少年发育指标与欧美不同，尤其青春期后（男＞15岁，女＞13岁）生长曲线斜率更加低平，直接采用国外标准并不妥当，应关注针对东亚民族或国内的大规模流行病学调查数据，不断更新筛查指标。目前，我国儿童及青少年超重、肥胖的定义沿用2004年中国肥胖问题工作组制定的《中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体重指数值分类标准》［8］，该分类标准利用244 200余名7~18岁儿童的BMI制定，同样采用BMI位于同年龄同性别的百分位数来判断超重或肥胖，但第85、95百分位数在青春期前与美国国立卫生统计中心的数据接近，而青春期后则略偏低。
2.3 筛查间隔 USPSTF指出，身高、体质量是健康随访中的常规测量指标，但筛查间隔暂无明确推荐。USPSTF建议的儿童及青少年肥胖筛查概要见表1。
3.1 行为干预 USPSTF系统回顾分析了45项临床研究，涉及7 099名儿童，在2～12个月，综合强化干预超过26 h可降低体质量；干预超过52 h，体质量降低更显著，同时可降低心血管系统疾病及代谢异常的发病风险。各研究采用的干预方法不尽相同，包括针对父母及儿童的辅导（单独、同时或两者均可），个人辅导（家庭或团体），健康饮食、安全运动和阅读食品标签信息的健康教育，鼓励使用刺激性控制（如限制获取诱人食物和减少视屏时间），目标设定，自我监测，后效奖励和解决问题，监督体育运动等。
USPSTF指出，肥胖儿童及其家庭获取综合强化干预的途径有限，且初级保健机构很难提供充足的教育，而医生可委托其他机构进行患者教育。指南特别提出，在实施行为干预的过程中，有多种团体可以提供帮助，包括初级保健医生、运动生理学家、物理治疗师、营养师、饮食助理、心理学家和社会工作者等。依从性在一定程度上决定了行为干预的效果，依从性差会降低行为干预的临床效果。
3.2 药物治疗 指南指出，二甲双胍虽已用于治疗儿童肥胖，但并未被美国食品药品管理局（FDA）批准，并且在临床实践中发现其效果微弱，临床意义不明确，长期用药结局不详。用药个体多存在胰岛素或糖代谢异常，多数为严重肥胖状态，限制了二甲双胍在肥胖儿童中的推广。奥利司他已被FDA批准用于12岁及以上青少年，然而临床研究发现，奥利司他对BMI的降低作用微弱，并且可能发生不良反应，如腹痛、腹胀、大便失禁和油状大便。因此，也不推荐广泛应用。2010版指南中提出的西布曲明，由于可能增加心脏病风险已退市。
3.3 其他 USPSTF指出，13岁以内儿童需减少久坐不动、视屏时间。此外，没有足够证据证明，在学校推行的行为干预可预防或减少青少年肥胖的发生。美国疾病预防控制中心建议推行26项社区策略来预防肥胖，包括鼓励母乳喂养、鼓励可负担范围内的健康饮食、选择健康的饮食、促进儿童体育活动等。
自1985年至今，中国儿童、青少年肥胖研究的发展经历了3个“十年”，最初是对儿童、青少年肥胖概念的引入及简单的现况研究，此后主要围绕生理性影响因素的研究和大规模的横断面调查，目前则是基于前期影响因素研究基础，对学校和家庭两种干预模式进行尝试。10年来，在借鉴国外经验的同时，在不同地域开展家庭干预或学校干预研究，如多种健康宣教、大力推荐母乳喂养、推行“快乐10分钟”等项目［9］。但是，这些研究无论从深度或广度均受到诸多条件的限制，多数研究仅限于短时间、小范围的试验性尝试，不足以随访远期预后，研究过程中涉及多种混杂因素，影响大范围推广。目前尚缺乏对干预方式进行多中心、大样本的分层研究。
4 效果评价
指南增加了对临床减重重要性的描述，引入BMI z评分〔（测量值-同年龄同性别参考标准的中位数）/参考标准的标准差〕作为标准指标,可用于比较不同年龄儿童或同一儿童不同阶段的BMI。USPSTF发现，z评分降低0.15～0.25分可减少心血管疾病或代谢异常的风险。德国学者认为，z评分下降0.20分（相当于体质量约减少5%）有显著临床意义［10］，因此，有临床意义的z评分降低阈值可能为0.20～0.25分。USPSTF指出完成干预后仍需长期随访，以确定减重的维持时间，评估长期利益和危害。
USPSTF推荐，应针对6岁及以上儿童开展临床肥胖筛查，并采用综合强化干预措施。另外，USPSTF提出了针对儿童肥胖需进一步研究的领域：（1）能够直接证明儿童及青少年肥胖筛查利弊的研究；（2）重复现有的有效干预措施，进行全面的可行性研究；（3）深入调查确定有效的行为干预组成部分，针对不同人群及低龄儿童（≤5岁）研究具体的行为干预措施；（4）发现减重对临床的重要益处，以及达到该益处需要的减重程度；（5）减肥药物对肥胖儿童的有效性和安全性。
目前，我国仍没有针对儿童、青少年的肥胖筛查或诊治指南，USPSTF建议有重要的借鉴意义。全科医师在临床工作中，应当提高筛查肥胖儿童的意识，规律随访，记录身高、体质量，结合BMI及我国流行病学调查资料，确定目标儿童是否超重或肥胖。完成筛查工作后，要积极指导行为干预，可通过构建行为干预计划、健康宣教、建立患者互助会、与学校或健康教育组织配合、尝试构建协作网络等方法，充分利用可选资源，提高依从性，尽量保证肥胖儿童得到正确有效的行为干预。在此过程中，详细记录，以备长期随访及统计研究。
综上所述，全科医生应当对儿童及青少年进行肥胖筛查，并指导行为干预。当前，我国基础保健体系尚不完善，全科医生对患者的管理水平较低。但是健康饮食、合理运动等观念正在逐渐普及，越来越多的社会机构和组织开始提供有助于减重的课程和练习，全科医生可在实践过程中，去粗取精，综合评价，以选择恰当的适合我国肥胖儿童的干预方法。
参考文献：略
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