作者I郭信 排版IMico
针对老年人的生活消费、疾病诊疗、长期护理三大需求，建立养老保险体系、医疗保险体系和长期护理体系，是那些已步入老龄化的发达国家的普遍做法。从20世纪90年代开始，我国的养老保险体系和医疗保险体系从逐步建立到不断完善，但长期护理保险体系的建设始终未受到重视。
长期护理保险是什么？
简单来说，基本医疗保险是以疾病救护为主要目标，侧重解决“病有所医”的问题；而长期护理保险是以医疗照护为主要目标，侧重解决“病有所护”的问题。
一方面，对于每个个体来说，步入老年直至衰亡，不可避免地要遭遇失能状态，发生的概率几乎是100%，只是发生的时间及持续周期的长度难以预测，还有在人生的旅途当中因为各种原因造成的需要卧床6个月以上的情况，也有着长期护理的需求。
另一方面，少子化、老年空巢现象多、退休收入又难以覆盖日益昂贵的护理费，人们对老年生活的担心不仅体现在养老金收入不足、医疗保险自付压力大，还将体现在失能时无人照料、家庭成员无力承担照料成本的恐慌上。
特别是，老年失能之后，不仅仅使老年人陷入困境，家庭照顾者同样会逐渐疲劳，从而崩溃。
日本记录家庭看护者困境的《看护者》一书中提到：
“长期压抑的家庭看护者，他们的压力就像是在空杯子上慢慢加水，快到杯缘处，似乎还能承受，等到再满上，压力就如同杯中的水满溢出来，崩塌殆尽。”
现年70岁的中国社科院经济所副所长朱玲，在《低龄与高龄老人的合作与冲突》一文中也记录了自己亲身经历过的这种痛苦：
“在照护阿尔茨海默症母亲的几年中，朱玲妹妹因神经紧张，诊断为双侧半规管轻瘫，只好提前“下岗”，弟弟筋疲力尽，也在不得不抽空住院清理肠息肉，顺便也休息几天。不过好在妹妹“退赛”后，还有朱玲和弟弟两位“球员”撑起局面。”
朱玲兄弟姐妹众多，照顾一位失智老人已经如此吃力，在可以预见的未来，第一批独生子女承担起照顾年迈失能的父母时，情况只会更加的艰难。
平均寿命的拉长、人口老龄化的到来、少子化的核心家庭增多，不仅预示着未来会有一大批高龄老人的到来，并且仅依靠家庭的力量来对抗家庭成员未来可能的失智、失能是不够的，建立起一套为老年、患病或遭受意外伤害等导致常年卧床生活无法自理的社会成员提供照护的长期护理保险制度，似乎是唯一的选项。
长护险作为一项国家福利，国外很多发达国家也在摸索和研究如何建立起一套行之有效的长护险机制，并且已经进行了很多年，积累了较多的经验，可以先从他们的发展讲起。
一、
长期护理保险制度的筹资问题是欧美等发达国家面临的第一个“拦路虎”
从国外的经验来看，长期护理制度经历了四个发展阶段：
第一阶段是20世纪50年代以前，福利制度逐步从“济贫”为主转向重视“防贫”，这个时期老年护理主要是家庭责任，目前中国许多尚未建立起长护险的城市所处的阶段和此时的发达国家较为接近，照护责任主要以家庭成员为主。
第二阶段是20世纪50-60年代，福利国家兴起并快速发展，长期护理筹资模式逐步制度化，长期护理保障开始成为社会福利体系的一个组成部分，目前已进行长护险试点的国内城市和此时的发达国家较为接近。
第三阶段是20世纪70-90年代，“就地老化”思潮涌现，各国政府出台鼓励和引导人们从护理机构回到社区，并支持长期护理商业保险的发展。
第四阶段是20世纪90年代以后，在“积极老化”理念的推动下，居家护理、社区护理和机构护理共同发展，非营利组织的参与度提高，不过长期护理保险制度始终发展较为缓慢，这期间德（1995年）、日（2000年）、韩（2008年）相继建起长期护理保险制度。
目前，国际上许多国家尚未建立起长期护理险的国家主要是受困于“筹资”问题。
比如，法国总统萨科齐在任期间就想将长期护理险作为第五项社会保险进行推出，但直到卸任也未能如愿，反对者的担忧来源于德国所建立的长期护理保险制度给国家财政造成了较大负担。
美国前总统奥巴马曾想借助医改之机推出自愿缴费的长期护理保险制度，最终因反对者众多而始终未能成功，甚至有人认为将长期护理保险制度认为视作“庞氏骗局”，担心高额成本给政府和纳税人增添负担而最终放弃。
所以，包括美国在内的大部分国家的长护险都以商业保险为主，个人和家庭自愿缴费，政府责任最小化，目前只有少数国家（荷兰、以色列、德国、日本、韩国）建立了单独的、全民强制参与的长期护理保险制度，总覆盖不到3亿人。
因此，我国想要建立起长护险的第一个要解决的问题，就是筹资。
从我国目前的实践来看，青岛市（2012年）、长春市（2015年）、南通市（2016年）是国内最先进行试点长期护理保险制度的三个城市，采取的筹资模式大致相同，基本上通过调整统账结构、从医保统账资金中进行划转，并未将长护险作为一个独立的险种来进行筹资。
二、
吃“螃蟹”的青岛
青岛是我国首个尝试设立长期护理保险制度的城市，青岛医疗护理保险主要通过优化医保基金支出结构进行筹资，筹资部分源自医疗保险基金历年结余，部分由职工医保和居民医保基金按比例划拨。
启动试点时，青岛市从基本医疗保险历年结余基金中一次性划转20%共19.8亿，作为试点支持资金。
每年根据职工医保和居民医保的筹资能力分别筹集资金：城镇职工按照个人账户计入总额的0.5个百分点从医保基金划入，城乡居民按照当年基本医保筹资总额的10%划入，两项合计每年可筹集资金9亿元。
此外，城镇居民的护理保险基金收入还包括每年2000万元的公益性基金划拨（主要来自福彩公益金）。
三、
“依靠医保和财政补贴”的长春
长春市失能人员医疗照护保险基金筹资模式的特点在于免除了个人和单位的缴费义务，主要以医保和财政补助为主。
启动试点时，从基本医疗保险统筹基金累计结余中一次性划拨10%作为照护保险的风险储备资金，从职工医保基金筹资3亿元，从居民医保基金筹集0.6亿元，共计筹集3.6亿元。
目前资金来自基本医疗保险基金，分别从职工医疗保险中按照统筹基金0.3个百分点和个人账户的0.2个百分点划转，居民按每人每年30元标准从居民医疗保险基金中提取。
当前长春市失能人员医疗照护保险参保个人与参保单位没有缴费义务，主要以医保划转和财政补助资金为主。
四、
“个人、医保、政府、福利彩票共同参与筹资”的南通
相比于其他城市，南通市筹资渠道更加的多元化，多方参与共同来解决筹资难的问题：
1.个人缴费，城镇居民按每人每年30元缴费，其中，未成年人、在校学生、低保家庭、特困职工家庭以及1~2级重残人员的缴费由政府全额补助，城镇职工的个人缴费从其个人医疗保险中直接划转；
2.医疗保险基金划转，全部参保人员按每人每年30元分别从职工医保和居民医保统筹基金中转入；
3.财政补助，市财政在年初按每人每年40元一次性转入；
4.从福利彩票基金中筹集，筹资标准将视人均可支配收入增长和基金收支情况调整。按照现有标准，预计每年通过缴费可筹资1.2亿。截止2017年6月底，财政在融资中的比例占到一半、约5000万元，其中福利彩票基金有2000万元。
2016年后，长期护理保险制度模式的探索开始多样化，北京市海淀区探索互助保险模式，上海市在三区试点采取单位和个人缴费的独立筹资模式，成都采取分年龄段区别缴费的模式。
五、
“个人缴费+政府补贴+互助基金”的北京海淀
北京海淀区的护理互助保险资金“由个人缴费、政府补贴与照护服务机构缴纳互助基金组成”。个人缴费记入个人账户，政府补贴和照护服务机构互助基金记入统筹基金账户，互助保险资金统筹用于失能照护服务。
失能互助保险基金按年度筹集，参加保险的人员一次性缴纳全年度保费。由于护理风险不同年龄段差异很大，海淀区的护理互助保险基金尝试按年龄不同实行差别化缴费，每年的缴费标准基数动态调整，2016年的缴费标准基数为1140元。
18周岁至39周岁的按缴费标准基数缴纳；
40周岁至59周岁的按缴费标准基数110%缴费；
40周岁至59周岁的按缴费标准基数110%缴费；
60周岁以上的按缴费标准基数120%缴费。
政府按不同年龄段额度20%的比例予以补贴（市、区财政按1:1比例负担）。农业户籍的参保人员由镇财政暂按每人每年补助120元补贴。
约定准入的照护服务机构养老服务互助基金按被服务人数每人每年240元缴纳，费用于服务次年开始征收。个人缴纳部分由协议约定的保险公司每年7月份一次性收缴；政府财政补助部分纳入次年部门预算。
同时，海淀区长护险还规定：个人连续缴费不得低于15年，财政补贴不得超过15年。
六、
“城镇、城乡居民分账核算”的上海
上海市将长期护理险使用对象主要分为两类人群：第一类是参加本市职工医疗保险的人员；第二类是参加本市城乡居民基本医疗保险的60周岁以上的人员。
也就是说，上海的长期护理保险仅适用于城镇职工和60周岁及以上的城乡居民。
上海模式中，筹资对于第一类人员城镇职工医疗保险参保人员，资金划转比例为用人单位缴纳职工医保缴费基数的1%；
对于第二类60周岁及以上的城乡居民参保人员而言，根据参保人数且人均筹资水平低于第一类人员的标准由城乡居民医疗保险统筹账户中调剂使用。
并且，在基金使用时，严格按照第一类、第二类参保人员类别在市医保中心开设医疗保障专项资金子账户分账核算，分账资金不足时，向政府部门申请批准后可由财政部门予以补贴。
七、
“个人+单位+政府”三大支柱共同发力的成都
成都的筹资方式主要以医保账户中的个人账户和企业为主，政府责任最小化，也是目前最可能进行全国推广的模式之一。
筹资渠道为三个：个人、单位和政府，具体模式体现为“医保个人账户+统筹资金+财政筹资”。2016年，总筹资规模达到了10亿元，其中医保个人账户基金划入4.69亿，医保统筹基金划入3.84亿，财政筹资0.78亿。
统筹资金的主要来源为企业，是由企业历史缴费形成的，政府筹资只补贴退休人员，考虑到的是可持续性问题。而个人账户是按照不同年龄段来进行收费，即年龄越小，划拨比例越小。
具体筹资标准如下：
1. 统筹基金划转标准均为缴费基数的0.2%。
2. 个人账户按照年龄分为三个阶段：一是40岁（含）以下费率为0.1%。二是40岁以上未退休人员，以城镇职工基本医疗保险缴费基数按0.2%的费率从个人账户中按月划转。三是达到法定退休年龄，但需继续缴纳城镇职工基本医保的参保人员，以城镇基本医保保险缴费基数的0.2%从个人账户中划转。四是退休人员，以城镇基本医保保险缴费基数的0.3%从个人账户中按月划拨。
3. 财政补贴按照城镇职工医保中个人账户划入基数为缴费基数的0.1%的费率，按年度进行补助。
实际上，从长期来看这种主要或单纯依靠医保基金的筹资模式是不可持续也缺乏合理性的，只是各地为了应付目前即将到来的老龄化社会和大量的失能老人所采取的应急措施。
不可持续是因为目前采取这种筹资模式的地区主要是医保基金结余比较充足、基金支付压力不大的地区，但中国还有很多地区，尤其是欠发达地区的医保基金支付压力较大，这些地区再从医保基金中筹资会很困难。
不合理是因为，每一项社会保险基金的筹集和支出都是由既定目标人群的，支付范围也是既定方向的。社会医疗保险制度的建立主要是减轻参保人因疾病风险的发生而丧失的经济损失，与长期护理保险的支付范围和保障目标并不相同。
未来商业保险的介入是一件必然事件，但是商业保险介入长期护理保险进程中也应有两点需要特别注意：
一是商业保险机构参与长期护理保险应分阶段进行，不应操之过急，从简单经办入手，待发展成熟后再转为全面承办。
二是鼓励多家机构介入，允许不同的商业经办机构开展良性、充分的市场竞争和合作，由第三方或政府设立评估考核机制以及准入、退出机制，形成良性的新陈代谢。
联系客服
