【病例资料】
患者男性，74岁，以“尿频尿急2年，排尿困难9d”主诉人院。既往40年前因肠梗阻于当地医院手术治疗，10年前患脑梗塞未遗留后遗症。
人院后进一步查泌尿系彩超示：前列腺增大。
诊疗经过
积极完善术前检查后，于腰硬联合麻醉下行TUEP，术中发现出血较多，视野不清，未见明确出血点，膀胱冲洗下尿液颜色深红。手术创面反复止血并予以静脉应用止血药物无好转，因手术时间长、继续手术风险大，予以终止手术。
留置三腔导尿管持续膀胱冲洗，患者血压偏低转入重症监护病房。转入后予以有创血压监测，建立中心静脉补液、输血，补充凝血因子，营养支持治疗。同时，加大尿管球囊体积，持续牵引尿管压迫前列腺窝止血，加快膀胱冲洗速度，继续应用止血药物。随后，反复观察患者尿色无明显变化，血常规提示血红蛋白呈持续下降，经各项保守治疗无效。
请介入科会诊后，局部麻醉下行双侧髂内动脉造影+髂内动脉分支栓塞术，术中注入造影剂可见髂内动脉分支造影剂外溢，以膀胱上动脉最为明显（图1A），考虑出血。经造影导管送入微导管，将微导管置入造影剂外溢血管处，后经微导管注入PVA适量，重复造影，见血管被栓塞，造影剂外溢征象消失（图1B），撤出导管及导管鞘。
A：栓塞前（膀胱上动脉造影剂明显外溢提示出血）；B：栓塞后（膀胱上动脉栓塞后造影剂外溢征象消失）
图1：膀胱上动脉出血介入栓塞前后对比
经治疗后，患者尿色逐渐转清，继续补液支持治疗，血尿完全好转。术后病理为前列腺增生。拔除导尿管后，患者排尿情况良好。随访半年未发生再次出血。
【讨论】
随着经尿道前列腺电切术（TURP）以及各种腔镜及能量平台的应用，开放前列腺摘除手术已逐渐淘汰。开放手术多是通过前列腺窝压迫止血，止血效果不确切。
腔镜下行前列腺增生手术虽可在直视下观察前列腺窝，但在出血严重时会影响手术视野，导致止血困难。对于特殊情况（如本病例中膀胱内出血时）视野局限不清，难以处理。
膀胱血供是由膀胱上下动脉供应，膀胱上动脉起自于髂内动脉的脐动脉，向下走行分布于膀胱上中部；膀胱下动脉起自于髂内动脉前干支沿着盆侧壁下行，膀胱下动脉在进入前列腺前分为2支，即前列腺被膜动脉和尿道前列腺动脉。前列腺被膜动脉供应前列腺外腺部分，尿道周围腺体组织和前列腺深部组织则由尿道前列腺动脉供给。供应膀胱的动脉血管本身顺应性好，引起其破裂出血多为锐性切割或本身存在病变。
本例中，手术器械并未触及膀胱，但引起膀胱上动脉出血，分析可能的原因为：
①既往脑梗病史多年影响膀胱的神经支配功能，导致平滑肌呈松弛状态；
②肠梗阻手术史导致腹腔脏器与膀胱顶部腹膜广泛粘连，影响膀胱顺应性；
③膀胱内残余尿液刺激及炎症反应，导致局部黏膜溃疡；
④相对低温的灌洗液引起膀胱痉挛：有文献报道相对低温冲洗液会引起膀胱平滑肌痉挛增加出血风险口；
⑤术中膀胱过度充盈后，排空可使得膀胱壁肌层过度延展；
⑥老年患者多合并有动脉硬化，血管脆性增加。
在以上综合因素的作用下可能导致膀胱上动脉破裂出血。此并发症虽然罕见，但出血后严重影响手术视野。术中在腔镜下不能明确病情。应用各种止血方案无效。术后采取尿管球囊压迫，应用各种止血药物及补充凝血因子等亦无好转。最终选用介入方法行双侧髂内动脉栓塞取得了明确效果。
已有文献报道采用介入栓塞治疗膀胱癌患者急性大出血，安全有效，可重复进行。另有文献报道应用髂内血管栓塞治疗膀胱肿瘤放疗后顽固性膀胱出血取得了良好效果。OFFROY等认为当确定膀胱或前列腺动脉出血时，动脉栓塞治疗可使90%保守治疗失败的膀胱及前列腺出血患者取得成功。另外值得注意的是，髂内动脉栓塞治疗难治性膀胱出血，超选择性髂内动脉栓塞双侧栓塞术的远期效果好于单侧栓塞术。
本例中以一侧膀胱上动脉出血为主，采用了双侧髂内动脉分支栓塞，栓塞后止血效果满意。
总之，TUEP是前列腺增生的主要手术治疗方法，术前需仔细排查可能引起术中出血的高危因素，术中需仔细操作，彻底止血。建议应用接近人体体温的冲洗液可降低出血风险。同时，术中应注意避免膀胱过度充盈。如果术中出现难以解释的大出血情况需考虑到膀胱出血可能。术后应告知患者预防迟发性出血的必要注意事项。若发生出血，术后采用保守治疗无效的情况下应尽早应用双侧髂内动脉分支栓塞进行止血，此方法对患者来说创伤小、风险低、止血效果确切，值得临床推广应用。
来源：岳霄，王强，周炜，等.经尿道前列腺剜除术中膀胱上动脉出血1例报告.现代泌尿外科杂志，2021，,26（2）:183-184.
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