引言
Lynch综合征切除的子宫标本，应如何取材？腹腔镜下子宫切除标本中出现非典型子宫内膜增生/子宫内膜上皮内癌、或出血子宫内膜癌时，应如何处理？请看国际妇科病理学会子宫内膜癌相关标本大体处理及取材指导建议（三）。
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妇科医师、肿瘤科医师、放疗科医师、病理医师、病理技术员、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。
15. 如已知患者有Lynch综合征，子宫内膜和附件应取材多少块？
子宫内膜大体有异常的区域均应取材镜检。大体无病变时，应对子宫内膜全部取材镜检。大体观察及取材均应在固定之后进行，且应注意有序取材，如自上至下（或反之）顺序取材。取材时应包括内膜和肌层的交界处。子宫下段应纵行切开、将包括颈管交界处的区域等全部取材镜检。大体无异常的卵巢和输卵管也应全部取材镜检，但目前并无相关依据支持这一做法。
应告知病理医师Lynch综合征的病史，才能使其恰当的对标本进行处理。Lynch综合征患者临床偶见子宫内膜癌，部分为大体无病变的情况下仅镜下可见，这也表明需对整个子宫内膜取材镜检。取材时应包括内膜-肌层交界处，但无需带很多肌层组织。大体无显著异常的卵巢和输卵管也应全部取材镜检，直至有更多经验表明可对这一做法进行修订为止。
Lynch综合征女性发生恶性肿瘤的风险升高，最多见为结直肠癌、子宫内膜癌、卵巢癌。目前提倡预防性子宫切除及双侧卵巢-输卵管切除，认为这是可以显著降低Lynch综合征患者妇科癌症发生率的有效措施。目前该方案已纳入了Lynch综合征患者NCCN指南，可用于绝经后或已完成生育女性的处理，因此这类标本逐渐增多了起来。这类患者预防性子宫切除标本中的子宫内膜所见有非典型增生、小灶的低级别子宫内膜癌等。正因为这类标本中或偶见小灶子宫内膜癌，因此需对所有子宫内膜取材进行镜检。对无明显异常的输卵管和卵巢则应按照包括输卵管伞端在内的分段全部取材方案取材镜检。尽管目前尚无相关证据支持这样做，但由于对这类预防性切除标本的经验有限，因此本文建议全部取材镜检、以备研究之用。
16. 子宫下段应取材多少个组织块？应水平取材、还是垂直取材？
子宫下段至少应取材2个组织块（1个前壁、1个后壁）。推荐纵向取材，因为这样可以显示和上段宫颈的关系。
本文参阅的相关手册大部分倾向于对子宫下段进行纵向取材，且前后壁各一块。
17. 宫旁组织是否应在剖开子宫之前取材、以避免相关污染？应取材几块？
应在剖开子宫前对宫旁组织进行取材，这样做可最大化的避免污染的可能。应对全部宫旁组织取材镜检。涂墨标记宫旁切缘后，应对宫旁组织进行顺序取材。如大体检查在宫旁可见肿瘤，则最合适的宫旁取材应包括相邻的宫颈外侧部分。
本文参阅的手册很少强调这一问题，即使提到也是建议在剖开子宫之前对宫旁组织进行取材。肿物位于子宫下段、或显著宫颈受累的子宫内膜癌会实施根治性子宫切除术，这样的标本必然包括宫旁组织。相反，大部分子宫内膜癌所采取的单纯子宫切除相应标本中一般并无宫旁组织；不过，有时也会包括少量宫旁组织。
18. 宫颈应当离断、还是使其与子宫保持连接？
因子宫内膜癌而实施子宫切除的标本，大体检查及取材过程中应使宫颈与子宫保持相连。
目前相关实用手册并未建议将宫颈离断。离断的情况下，会干扰病理医师对肿瘤的评估、干扰对肿瘤与颈管上段关系的评估。
19. 如宫颈大体正常，应取材几块？
大体无明显异常的宫颈至少应取2块（前唇、后唇各1块）。高级别子宫内膜癌、或大体可见肿瘤接近宫颈的病例，可考虑对宫颈多取材。一定要对宫颈全层取材，因为宫颈间质存在肿瘤的情况下需测量浸润深度占宫颈全层的比例。
本文参阅的取材手册除一部之外，其余均提倡对宫颈进行前述的代表性取材2块。英国皇家病理学会也做出了类似建议。有一项研究发现对因子宫内膜癌切除的子宫标本、宫颈大体检查无异常时，标准的2块取材（即前唇、后唇各1块）基础上加取材并无意义。不过，最近有研究发现，大体无异常的宫颈进行标准的2块取材会漏掉24%的宫颈受累情况。值得注意的是，后面这项研究中的患者均为高风险情况，包括浆液性癌、FIGO分级3级子宫内膜样癌、癌肉瘤、伴脉管侵犯的癌。
20.如大体可见子宫内膜癌累及宫颈，那么宫颈应取材多少块？
至少应对累及宫颈处的肿瘤取材2块；所取组织块必须包括宫颈全层、宫颈管、阴道壁切缘。
需记录宫颈间质受累的情况，以确保可以准确进行分期（FIGO分期II期）。此外，辅助治疗过程中可能需明确宫颈间质浸润深度占宫颈全层的相对比例。有肿瘤放疗团体采用下述方案：（1）如宫颈间质浸润深度＜3mm，且无其他需盆腔辅助放疗的特征，则仅行经阴道近距离放疗即可；（2）如侵及宫颈深度＞2/3，或侵犯宫颈深度＜1/3但伴脉管侵犯，则建议盆腔放疗；（3）如术中未对淋巴结进行评估，则宫颈浸润深度＞2mm或＞3mm者大部分建议进行盆腔放疗，尤其是高级别肿瘤。
21. 腹腔镜下子宫切除标本中出现非典型子宫内膜增生/子宫内膜上皮内癌、或出现子宫内膜癌时，应如何处理？
腹腔镜子宫切除标本大体检查时，应仔细观察子宫内膜有无异常，但有时候在这类标本中很难做到。如检出异常，则需对整个子宫内膜病变处、以及相邻的肌层进行取材镜检。取肌层的时候还应注意包括浆膜层。如子宫内膜大体无明显异常，而首次镜检切片中有子宫内膜异型增生/子宫内膜上皮内癌、或子宫内膜癌，则应再次仔细检查大体，并将所有可见的子宫内膜及邻近肌层取材镜检。如腹腔镜标本中有宫颈组织，也应进行代表性的取材。
考虑为良性病变、而腹腔镜切除子宫后为子宫内膜癌的情况并不多见，据报道其发生率为0.07%至3%。一般说来，建议术前子宫内膜活检排除恶性可能后再在腹腔镜下切除子宫。目前也有子宫内膜染液滴注（台盼蓝或亚甲蓝）以利于腹腔镜下子宫切除标本识别子宫内膜的方案，但并不常用。腹腔镜标本中偶检出癌，这时可能很难对肌层浸润深度进行判定，因此可能无法精确进行分期。
未完待续
参考文献
MalpicaA,EuscherED,HechtJL,etal.Endometrial Carcinoma, Grossing and Processing Issues: Recommendations of the International Society of Gynecologic Pathologists[J].International journal of gynecological pathology,2019,38 Suppl 1:S9-S24.
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