众所周知，病理诊断对标本大小是有一定要求的，即使如胃肠镜活检等，标本太小也会影响诊断。不过目前诊疗实践中，送检标本却有越来越小的趋势。对淋巴造血系统病变来说，除形态学表现外，生长方式的观察对于诊断非常关键，因此过小的标本可能会显著影响病理医师判断，大多数情况下会与临床医师沟通，要求“可能的情况下，尽量切除完整的淋巴结送检”。
尽管如此，作为病理医师实际工作中还是应尽量根据现有组织、加做必要辅助检查后，为临床提供尽可能多的诊疗信息。针对小标本淋巴结活检的问题，威斯康辛大学（University of Wisconsin）病理专家Ranheim在美加病理学会（United States and Canadian Academy of Pathology）官方期刊《Modern Pathology》专门撰写文章，对这种情况下病理诊断的思路进行了梳理总结。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
以小细胞为主的活检标本
淋巴结小活检标本中大部分诊断是低级别B细胞淋巴瘤。如以小细胞为主、或细胞类型较杂时，鉴别正常结构和异常结构可能很困难，小活检标本、尤其碎片状标本中更是难度大。小标本相对较大活检组织来说，固定及染色方面的差异更使得该问题进一步复杂化，甚至有时候鉴别小细胞和大细胞都很困难。
以小细胞为主的情况下，大部分需加做免疫组化。至于是以“免疫组化套餐”的形式、还是分阶段选择指标，取决于医师的经验水平以及相关费用的要求。对于小细胞病变，可选择包括CD20、CD3、CD5、CD10、CD21、Cyclin D1在内的一组指标。大部分情况下可通过CD20和CD3的免疫组化表现、以及其他指标，可以确定“B细胞数量增多”、“非正常结构”。B细胞呈片状分布，T细胞数量少或几乎为散在，基本提示淋巴瘤的可能；但极小的碎片状标本中，CD20着色可能会有误导。滤泡间的B细胞可进一步免疫组化证实是正常的、还是异常的。如存在滤泡结构，则最好加做BCL-2免疫组化，但这一般仅能鉴别正常生发中心和滤泡性肿瘤，而不能鉴别低级别B细胞淋巴瘤（BCL-2几乎为均一的阳性）。此外还需注意“原位”滤泡性肿瘤，如仅通过CD20、CD3来判定结构正常，则可能会漏诊。一般说来，这种情况下CD10和BCL-2的免疫组化着色比周围非肿瘤性细胞的着色要深。同样，很多情况下CD21也很有帮助，比如证实为正常滤泡结构、判定滤泡中心细胞淋巴瘤中有无滤泡、判定有无慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤、确定淋巴结边缘带淋巴瘤的相应表现。CD23可用于判定滤泡树突细胞，但要注意的是判定是否有真正的树突状分枝，而不是活化小淋巴细胞中的着色方式。
图1. 良性淋巴结。该例粗针穿刺活检标本中，CD20染色可见标本中心部位有大量B细胞；但CD3和BCL-2染色却基本可明确为正常结构；CD21染色证实滤泡树突细胞网完整，同时可显示有有部分小淋巴细胞。
对于CD5、CD20共表达的病例来说，常通过Cyclin D1来鉴别套细胞淋巴瘤和小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病。对于小部分缺乏Cyclin D1过表达的套细胞淋巴瘤来说，SOX-11一般为阳性表达。这种情况下加做慢性淋巴细胞白血病标记如CD23或LEF-1。一般情况下，CD23免疫组化可以可靠的鉴别套细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病，但其特异性比LEF-1要低，且其他低级别B细胞淋巴瘤中也偶尔会出现阳性表达（包括高达70%的滤泡性淋巴瘤）。
小细胞为主病变中的陷阱
对结构进行初步评估时，如果存在生发中心，则可能会错误的考虑为正常结构保存、按照良性病变考虑。境界清楚、而不是大小细胞混杂的境界不规则区，这一点对于确定是生发中心、而不是套区时有帮助的。生发中心细胞BCL-1阴性更是容易误诊，尤其是边缘带淋巴瘤时；良性生发中心的细胞正常表达CD10和BCL-2，也可能误判为淋巴瘤。这种情况下，CD21免疫组化会有帮助：如果可以勾勒出正常的滤泡树突细胞网则是正常的，而边缘带淋巴瘤中，滤泡树突细胞网结构分支状、不规则（serpentine）。
图2. 淋巴结边缘带淋巴瘤。该小活检标本中，弥漫分布小淋巴细胞，混杂有大细胞，且与周围小细胞分界不清；生发中心与套区的分界模糊。BCL-2染色可见小簇阴性的稍大细胞；CD21染色示滤泡树突细胞网结构分支状、不规则（serpentine）。
滤泡相关病变中的另一陷阱则是有可能将具有滤泡结构的所有病变都判定为滤泡中心细胞淋巴瘤。其实套细胞淋巴瘤、边缘带淋巴瘤均可呈现结节状表现。如果无明显的有裂、葡萄干样细胞核的典型中心细胞，尤其无CD10着色的情况下，应考虑其他病变可能，加做Cyclin D1以确定有无套细胞淋巴瘤可能尤其有帮助。存在浆样分化，则需考虑到边缘带淋巴瘤可能。
图3. 淋巴结套细胞淋巴瘤。小活检标本中可见模糊的结节，CD20染色结果显示的结构也是模糊结节状。高倍观细胞主要为圆形、卵圆形，细胞核轮廓不规则，但无典型中心细胞的核裂；Cyclin D1染色为细胞核强阳性。
最后，对于的确是真正的滤泡、树突细胞网完整的病变来说，小活检标本中全面、准确评估滤泡性淋巴瘤可能也很困难。2016年世界卫生组织标准中，需要评估至少10个滤泡才能准确进行分级。对于弥漫性病变和滤泡性病变的各自比例，可能必须在切除标本中才能准确做出。如小活检标本中仅有部分病变，需避免明确诊断为滤泡性淋巴瘤带来的过诊断，可提出不排除原位淋巴瘤的可能，即目前所谓的“原位滤泡性肿瘤”（in situ follicular neoplasia）。如果细胞学特征提示3B级滤泡性淋巴瘤，同时也应考虑到伴IRF4重排大B细胞淋巴瘤的可能，尤其是年轻患者、淋巴结位于头颈部者。这部分淋巴瘤一般无t(14;18)重排，且同时表达BCL-6和MUM1（IRF4）；可考虑进行FISH检测。
参考文献
Pearls and pitfalls in the diagnostic workup of small lymph node biopsies[J].Modern pathology :2019.
DOI:10.1038/s41379-018-0151-2
未完待续
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