引言
《Seminars in Diagnostic Pathology》杂志关于乳腺皮肤及皮下间质增生性疾病文章中，提出从模式（pattern）的角度对这类病变进行评估和分析，同时对纤维组织细胞肿瘤、成纤维细胞肿瘤、成肌纤维细胞肿瘤、平滑肌肿瘤四类具体病变进行了诊断、与乳腺相关病变鉴别诊断方面的全面介绍；请看系列编译文章之三-成纤维细胞肿瘤。
推荐阅读
肿瘤科医师、甲乳外科医师、放疗医师、外科医师、整形美容医师、解剖学教师、病理学教师、病理医师、病理技术员、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。
三． 成纤维细胞肿瘤
1. 瘢痕疙瘩
瘢痕疙瘩是由于损伤后愈合过程异常所致，是常见的反应性病变。大部分病例都与创伤有关，但也有病例为皮肤变态反应所致的自发性病变，尤其位于胸部者。临床一般表现为境界清楚的隆起性结节，表面平整、但高出受损部位。临床好发于无毛发或皮肤附属器结构处。增生性瘢痕（hypertrophic scars）则表现为受损部位的线状病变。这两者均可表现为瘙痒、疼痛及色素沉着。
瘢痕疙瘩镜下表现为无序、杂乱生长的透明硬化性胶原束，周围可见成纤维细胞。相比增生性瘢痕来说，瘢痕疙瘩中的胶原束可超出损伤部位。
图4. 瘢痕疙瘩镜下表现。
瘢痕疙瘩中的胶原成分主要为I型和III型胶原，但一般仅凭形态学即可做出诊断。分子遗传学方面，目前尚未完全阐明其致病机制，但推测与炎性基因上调所致成纤维细胞增生、进而导致成纤维细胞和胶原产物增加、而相关代谢过程中胶原代谢减少所致。
对于这一病变的治疗主要在于联合治疗、降低复发风险，具体如手术切除、激素注射、低剂量放疗。
对于瘢痕疙瘩来说，结合临床表现、具体部位以及创伤病史，诊断并不困难。纤维胶原亚型的真皮纤维瘤可表现为混杂胶原束的梭形细胞，但其中的胶原相比瘢痕疙瘩中胶原的无序排列来说，相对呈平行的表现；此外，免疫组化表达D2-40和XIIIa因子。瘢痕疙瘩样非典型纤维黄色瘤组织学表现为杂乱排列的胶原束、混合多形性瘤细胞，但免疫组化表达CD10、CD99。
纤维瘤病的形态学表现也是梭形细胞核胶原混杂呈长束状，且边界为浸润性，但免疫组化β-catenin在细胞核阳性。纤维瘤病样化生性癌组织学为胶原性背景中低级别惰性细胞呈显著浸润性生长，但其免疫组化表达34βE12和CAM5.2。胶原亚型的成肌纤维细胞瘤则可表达CD34、desmin、SMA、ER、CD99，也可程度不等的表达XIIIa因子。
图5. 乳腺纤维瘤病样化生性癌，镜下为胶原性间质中、低级别梭形细胞呈浸润性生长。
2. 席纹状胶原瘤
席纹状胶原瘤（storiform colllagenoma）又称为硬化性纤维瘤，临床表现为单发的界清结节，最常见于四肢近端及躯干；如表现为多发病变，则应考虑到Cowden综合征可能。
席纹状胶原瘤组织学表现为境界十分清楚的真皮内结节，主要由无定型硬化胶原、混有均一的梭形成纤维细胞构成，有细胞的区域可以形成席纹状裂隙结构，不累及皮肤附属器。
图6. 席纹状胶原瘤。镜下为真皮内境界清楚的结节，主要由无定型硬化胶原、含成纤维细胞的裂隙状结构构成。
席纹状胶原瘤的免疫组化表达CD34和CD99，散在表达XIIIa因子；不表达CK、CD68和S-100。Cowden综合征患者中30%至35%具有PTEN基因种系突变；尽管席纹状胶原瘤中也有这方面报道，但一般这类患者无需进行基因突变检测。
该肿瘤为良性病变，但对于Cowden综合征相关者应进行遗传学咨询。
病理诊断方面，席纹状胶原瘤和假血管瘤样间质增生有诸多特征的重叠。席纹状胶原瘤中的裂隙含有单个成纤维细胞，而假血管瘤样间质增生中的裂隙会有数个连续的梭形细胞、类似血管结构。
图7. 乳腺假血管瘤样间质增生，其中的裂隙样结构内有多个连续的梭形细胞，类似血管内皮。
与乳腺的某些梭形细胞病变鉴别时，注意席纹状胶原瘤主体位于真皮，同时其席纹状结构相对显著。当然，免疫组化作用很大：纤维瘤病中细胞核表达β-catenin、程度不等的表达SMA，不表达CD34；纤维瘤病样化生性癌则表达CK；胶原亚型成肌纤维细胞瘤会表达CD34、CD99、desmin、SMA、ER和bcl-2。纤维腺瘤和叶状肿瘤也会出现一定程度细胞稀少的胶原区，但取材到位的情况下总会检出经典的间质及上皮成分；同时叶状肿瘤可表达CD117而席纹状胶原瘤并不表达。
3. 隆突性皮肤纤维肉瘤
隆突性皮肤纤维肉瘤是发生于真皮深部的局部侵袭性肿瘤，大部分患者为中年人、后背部缓慢生长的质硬结节；罕见情况下也可发生于乳腺实质内，但仍保持境界清楚。
隆突性皮肤纤维肉瘤组织学表现为真皮深部的梭形细胞、呈席纹状或束状排列。病变富于细胞，但却无明显多形性，核分裂数量低。可累及皮下，但境界相对清楚。其上表皮无增生，周边无胶原纤维的陷入。
免疫组化方面，瘤细胞表达CD34，不表达XIIIa因子、D2-40、S-100、SMA、desmin、CD117和CK。分子遗传学方面，该肿瘤具有t(17;22)(q22;q13)的异位，从而形成COL1A1/PDGFB融合基因，以及易位所致的冗余环状染色体（supernumerary ring chromosome）。
隆突性皮肤纤维肉瘤局部复发率高达20%，但远处转移者极为罕见。建议实施切缘达2-4cm的广泛切除。Mohn’s显微手术可降低复发率，但对于发生在乳腺的病例可能并不合适。对于局部进展期病变来说，可能适用于伊马替尼治疗。
隆突性皮肤纤维肉瘤与非典型纤维黄色瘤的鉴别，见前述；乳腺梭形细胞化生性癌中，免疫组化表达CK。富于细胞性成肌纤维细胞瘤局灶可出现鱼骨状结构，其核分裂也比较低，但其部位一般位于乳腺深部实质；病变中梭形细胞表达CD34、desmin、CD99、SMA，不表达CK。叶状肿瘤可表现为单一梭形细胞呈席纹状或束状生长，如无上皮成分，可通过免疫组化CD117来辅助鉴别。
未完待续
参考文献
Orta LY,Beyda JN.Cutaneous/subcutaneous mesenchymal proliferations of the breast[J].Seminars in diagnostic pathology,2017,34(5):470-478.
DOI:10.1053/j.semdp.2017.05.005
联系客服
