谢阿姨平时血糖控制欠佳，5个月前开始出现双足及脚踝的肿痛、麻木，伴有疲倦乏力，下肢大片色素沉着，局部发黑，血管迂曲，针刺样疼痛，夜间为主，行走时一瘸一拐，踮着脚尖走路，严重影响生活，遂到广东省中医院芳村医院内分泌科住院治疗，完善肌电图提示双侧腓肠神经周围性损害。下肢动脉彩超也提示：双侧胫后动脉闭塞，左胫前动脉上段闭塞。诊断为痛性糖尿病周围神经病变合并有下肢动脉粥样硬化性病变。
这是一个比糖尿病周围神经病变还麻烦，治疗难度更大的疾病。
一、下肢动脉粥样硬化性病变
（lower extremity athero-sclerotic disease,LEAD）
是糖尿病常见的血管并发症之一。由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉血管狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血，出现下肢疼痛，间歇性跛行等症状（下图右侧足，为典例LEAD表现）。LEAD在糖尿病患者中的发病率达6.90%～23.80%，晚期糖尿病性LEAD是导致糖尿病足截肢的主要原因，严重影响患者的生活质量。吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压病等是下肢动脉粥样硬化的危险因素。
二、下肢神经病变、血管病变不再傻傻分不清
痛性糖尿病周围神经病变可表现为烧灼样疼痛、针刺痛、虫爬感、闪痛或电击痛；行走痛，常描述为“赤脚走在热沙上”；肌肉痉挛；触碰床单后引起疼痛等症状，常从足趾开始，随后双侧对称性扩展，呈套袜状分布并逐渐影响到足部和下肢。疼痛症状偶尔也可累及双手，指尖最先受累。夜间加重，大量研究证实，超过60％的神经病理性疼痛患者难以入睡，疼痛强度与睡眠障碍程度呈正相关。而长期睡眠障碍会导致60％的患者感觉日常生活疲惫不堪，40％的患者会伴有困倦和乏力，继而精神恍惚，严重的还会导致近30％的患者出现失望、烦躁等精神障碍。神经病理性疼痛常常伴有患者生活质量的下降和各种功能的受损。
下肢动脉粥样硬化性病变早期可无明显症状，或仅有下肢畏寒、发凉感等。后逐渐出现间歇性跛行，表现为行走一段距离后，出现患肢疲劳、酸痛，被迫休息一段时间;休息后症状可完全缓解，再次行走后症状复现;酸痛的部位与血管病变的位置存在相关性。病变进一步发展，即使在患者休息时也存在肢端疼痛，最终肢体可出现溃疡、坏疽。
按Foutaine分期方法,临床表现可以划分为4期:
Ⅰ期,无临床症状的阻塞性动脉病变;
Ⅱ期,间歇性跛行,这是外周血管疾病(peripheral vascular disease,PAD)的最早、最常见的临床表现;
Ⅲ期,缺血性静止性疼痛,是PAD最严重的临床表现;
Ⅳ期,溃疡或坏疽期,典型溃疡的发病部位是肢体远端,尤其在创伤后,溃疡常不能愈合。
患者大多数在Ⅲ~Ⅳ期才就诊,由于就诊时机偏晚,常需要血管外科介入或搭桥治疗,治疗效果欠佳且花费巨大。
三、还有这些疾病，也会导致下肢疼痛！
1.腰椎管狭窄——也可表现为间歇性跛行，但该病的症状与体位明显相关，改变体位可使症状减轻或缓解，同时肢体动脉搏动正常。
四、神经病变、血管病变如何治疗？
两者都是与糖尿病相关疾病，所以，一般治疗方面，都需要控制好血压、血糖、血脂，适当运动，严格戒烟等，并注意足部护理，避免皮肤破损、烫伤等。但具体治疗上，针对不同病因，又有不周针对治疗方法：
五、中医方面：
痛性糖尿病周围神经病变根据其“痛、麻、瘀、顽” 的特点，古代医家将其归属“痹症”“筋痹”“麻木 ”。目前中医多称为“消渴筋痹”。属于本虚标实之证，本虚有气虚、血虚、阴虚、阳虚的不同，标实以痰浊、瘀血为主。其瘀血阻络贯穿始终。
下肢动脉粥样硬化性病变属于中医“脱疽”“脉痹”范畴。中医认为，本病以本虚标实为主，本虚以气血、阴阳亏虚多见，标实以湿、寒、热、痰、瘀多见。经脉瘀阻贯穿始终。
结合两病病因病机多有重叠，下肢动脉硬化的瘀血阻络会更加严重些，等到疾病后期，往往两病可同时存在，故在治疗的大原则方面基本相同，这也是中医常说的异病同治。
①气虚血瘀证，表现为肢体无力麻木如有蚁行，肢体末端刺痛，入夜痛甚，精神疲倦，气短懒言，动则汗出，腹泻或者便秘，舌质暗淡，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。治疗以益气活血为法，可用补阳还五汤或黄芪桂枝五物汤加减。
②阴虚血瘀证，表现为肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或肢体灼热疼痛，夜间为甚，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，口干咽燥，腰膝酸软，头晕耳鸣，便秘，舌质暗红，少苔，脉细数或细涩。治疗以养阴活血为法，采用芍药甘草汤或桃红四物汤加减。
③阳虚寒凝证，表现为肢体麻木不仁，肢末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，神疲懒言，腰膝乏力，畏寒怕冷，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉紧。治疗以温阳散寒，活血通络为法，可用当归四逆汤或阳和汤加减。
④湿热阻络证，表现为肢体灼热疼痛，或重浊乏力，麻木不仁，脘腹痞满，口腻不渴，心烦口苦，面色晦暗，大便粘腻，小便黄赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。治疗以清热利湿、活血通络为法，采用四妙散或当归拈痛汤加减。
同时中医外治法如针灸治疗、中药沐足等能很好地疏通经脉气血，帮助血运重建，缓解疼痛。糖友在医生的指导下也可适当服用田七、红花、当归等药食同源的药材。
筋痹、脉痹变危害大，疼痛坏疽都因它，控糖戒烟是关键，早期预防获益大！
谢阿姨因为年龄大、平时血糖控制欠佳，导致筋痹、脉痹两病同时存在，瘀血阻络严重，通过中医的异病同治理论，口服活血通络中药汤剂及运用中药沐足、艾灸床等中医特色疗法，改善循环等治疗后，谢阿姨下肢水肿消退，走路从一瘸一拐到可以缓慢行走，双足的麻木刺痛也明显减轻，下肢瘀黑也逐渐消退，精神也大有改善，达到满意疗效！
广东省中医院芳村医院内分泌科致力于中西医结合，采用中医药辨证和中药烫熨、熏洗、针刺、穴位注射等特色疗法对以下疾病取得良好效果。
糖尿病周围神经病变，改善患者四肢未梢麻痹、疼痛，灼热等感觉异常。
对长期血糖控制不佳患者及早期糖尿病，配合中医治疗，保护胰岛功能，强化控制血糖。
糖尿病胃肠病变，中医药治疗改善患者长期便秘、腹胀。
对反复发作、迁延难愈的痛风性关节炎，采用中药内服和梅花针治疗，减轻症状，减少发作频率
糖尿病足，采用中西医外治保守治疗，减少截肢风险。
糖尿病骨病，老年性骨质疏松症，临床见腰背及双下肢疼痛乏力等。
其它诊治疾病：甲状腺疾病（包括甲亢、甲状腺炎、甲亢心、甲状腺功能减退症）、肥胖病、垂体疾病、肾上腺疾病、特发性水肿、高泌乳素血症等
刘振杰 主任医师
擅长于中西医结合治疗糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病胃肠病等糖尿病并发症以及代谢综合征、痛风、多囊卵巢、甲状腺炎等内分泌病代谢疾病。
梁庆顺 住院医师
医学硕士，擅长糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、痛风等内分泌代谢相关疾病的诊治，对糖尿病并发症的中西医结合诊疗有一定的临床经验。
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供稿：广东省中医院芳村医院内分泌科 梁庆顺
编辑：卢悦明 责编：宋莉萍
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