作者简介:廖育群，中国科学院自然科学史研究所研究员，主要研究医学史。
“儒之门户分于宋，医之门户分于金元。”前贤对于金元时期的医学概貌之所以有这样的评价，主要原因是这一时期在医林中涌现出了自成一家的四大流派。这四大中医学流派的带头人分别为刘完素、张从正、李杲、朱震亨。这四位中医名家，虽然都取法于传统的医学经典，但在运用与理解上却是见仁见智，因而形成了源同而流异的不同学派。他们以各自的学术思想、医疗活动、理论著作影响着后学，成为中国医学发展史上颇为人知的风云人物。虽然正史对于这些医学巨匠不予重视，载之甚略或根本无传，但他们为科技文化进步所做出的贡献是久存不灭的。本文通过研究他们学术著作的具体内容及其这些著作成书的过程，大致把握了这四位名医的社会活动、思想转变的若干情况，以期有补于以往传记的疏漏之处。
刘完素，字守真，自一号通玄处士。因居于河间（今河北省河间县），故人称“河间先生”或“刘河间”。
刘完素的生卒年代不详。唯据他在大定丙午（公元1186年）所作《素问病机气宜保命集》序言中所述：“余年二十有五，志在《内经》……殆至六旬……”，推测他大约生于公元1120~1130年间；又据张从正在13世纪初年已被誉为“长沙河间复生”，可知其卒年约在12世纪末。
据说刘完素出生在河北省肃宁县的杨边村（今师素村）。自幼家贫，3岁时因遭水灾而举家迁至河间城南。在颠沛流离的生活中，母亲终因积劳困苦而卧床不起，完素多次登门求医，均因家贫如洗而遭冷眼拒绝，至使母亲不得医治而亡。有感于此，少年的刘完素从此立下了学医的志愿。
刘完素的青年时代是在云游四方，谋食江湖，访师学艺之中度过的。在师承方面虽然仅知他早年曾遇异人陈希夷，授以医术，但他晚年著书时说，研习《素问》等经典著作，绝非“力而求，智而得也”；若不访求师范而自生穿凿者，徒劳皓首耳”。以及他认为学医一定要从根本入手，深究理论源流，而不可作那种熟读几百个药方的汤头大夫来看；早年的师授，对他一生的学术道路起到了决定性的作用。他认为当时的医生只学一些近代的方论，不过是“究其末，而不求其本”，所以他从25岁起就开始刻意研习《黄帝内经》，日夜不辍，历三十余年。有一天，因过度劳累，竟然不知不觉地睡着了，忽见两位道士走进门来，递过美酒一碗，他一口气喝了几十口，但碗中的酒仍是喝不完“道士取碗就走，完素急忙追赶，一时惊醒，方知乃是南柯一梦”。这段记载正说明他研究学问时用心之苦，窄有所思，寐有所梦。按照精神分析法来看，那碗中的美酒就像书中的知识和道理，恨不得一下子把它全吞进肚里，但又总觉得汲取不尽，所以酒也总喝不完。
刘完素的早期著作有两种：一是《医方精要宣明论》，主要是记述内科杂病的证治方药；一是《内经运气要旨论》，为运气学说的专著。由于在刘完素的代表作《原病式》和《保命集》的序文中都曾先后提到这两种书名，而且在罗列著作时，无论是刘氏本人还是他的学生马宗素，都将《内经运气要旨论》置于首位，因而说明这是他较早的一部著作。用刘完素自己的话说，这是“本乎三绩之圣经，兼以众贤之妙论，编集运气要妙之说十万余言”而成书的，因而如果忽视了此书的成书年代，据此论谈刘完素的学术思想，显然是不正确的。那么，刘氏对于运气学说的态度究竟是怎样的呢？
运气学说的实质，可以说有注意到了人体发病与自然界变化的某些规律性联系的科学一面。其起源为我国古代“天人相应’的理论观点和观察性的总结，但这种实践经验被强行规范化后，就失去了其自身合理的光彩，成为脱离客观实际的空洞条文。运气学说的代表作，一般公认是唐·王冰在次注《素问》时，以“旧藏之卷”补《素问》之缺而窜入的七篇大论。其中五运、六气与天干、地支相配，以及司天、在泉之说均为《素问》别卷所无。这种学说在王冰书成之后的三百年间没能引起人们的兴趣，直到宋代才有沈括等学者提到此说。元符二年（公元1099年）刘温舒著《素问论奥》，专门论述五运六气，并绘图说明，上之朝廷，以后逐渐受到重视。王安石变法之后，更把运气学说作为太医局考试医生的科目之一，另外诸如寇宗爽的《本草衍义》、赵估的《圣济总录》、陈言的《三因方》等有影响的著作，都对此大加推崇。
刘完素在这种思想的影响下，对运气学说产生了极大的兴趣。他的运气专著曾经门人马宗素重编，名为一《图解素问要旨论》，分为彰释元机、五行司化、六化变用、抑沸郁发、互相胜复、六步气候、通明形气、法明标本、守正防危等九篇。从篇目即可看出，在刘完素的青年时代，对于运气学说主要是“编集运气要妙之说”。但在长年的医疗实践中，刘氏逐渐地认识到教条化的运气学说中存在着许多牵强附会、不切实际的内容，所以在他中年至晚年的学术著作中，对此做出了许多新的解释。
刘完素的后半生；定居河间为百姓治病。刘氏为人颇有民族气节，当时金章宗曾多次请他出来作官，均被拒绝。故史书有“金时三聘不起，赐号高尚先生”的记载。在这一时期的著作中，刘完素开始批判某些运气著作“观夫世传运气之书多矣，盖举大纲，乃学之门户，皆歌颂铃图而己，终未备其体用，及互有得失，而惑人志者也。况非其人一，百未得于经之一二，而妄撰运气之书，传于世者，是以矜已惑人，而莫能彰验。”所以他在论证发病时不再采取干支纪年与运气相配的说法，而仅仅是偏重“四时天气者，皆随运气之兴衰也，然岁中五运之气者，风、暑、燥、湿、寒各主七十三日五刻，合乎期岁也。岁中六部之主位者，自大寒至春分属木，故温而多风也；春分至小满属君火，故暄暖也；小满至大暑属相火，故炎热也；大暑至秋分属土，故多湿阴云雨也；秋分至小雪属金，故凉而物燥也；小雪至大寒属水，故寒冷也”。所以元代薛时平注称：“凡《原病式》中所说五运六气，皆是岁中小五运及岁之主六气，非统岁加临之五运六气也。”这种一岁之内按季节，或节气论说发病规律的特征，正是《素问》除七篇大论之外的各篇中的主体思想。由于年复一年，四季的变化确实存在着基本不变的规律性，所以流行病、多发病也就表现出一定的规律性，因此这种理论是有一定科学道理的。然而小五运的本质仍旧是着眼于支配发病属性的自然因素，不是讨论各体的差异与个性。而刘完素的晚期著作虽然大量引用《素问》七篇大论的文字，也确有“司天”、“在泉”之说，同时一再强调：“医教要乎五运六气，……不知运气而求医无失者鲜矣”，但实际上他在论违疾病属性时，已经完全脱离了与时间座标的窗定联系，仅仅是将临床所见的千变万化的症状，绪归五运（肝木、心火二脾土、肺金、肾水）与六气（风、寒、暑、湿、燥、火）。就是说，五运与六气都不过是各种症候群的抽象名词而已。这种转变在他学术思想趋于成熟时完成的《素问玄机原病式》中得以全面体现。其实质是中国医学的病因、病理学。
正是由于人们往往忽视了刘完素所倡运气学说的实质，所以多有不切实情的评价。如谢观《中国医学源流论》论五运六气时说：“及刘河间出而新说大盛”，将其与刘温舒、沈括、寇宗爽等人的运气学说视若一等。甚至于说他：“使中医理论带上了更多的神秘色彩，而且这种随意推论的作风，也给后世带来很不良的影响。”这些不甚恰当的评价恐怕是源于疏忽了刘氏著作的先后，因而未能发现他思想的转变和并非运气的刘氏运气学说之实质。
刘完素在完成运气学说转变的过程中，逐步形成了他独树一帜的“火热论”。
《素问》有“热论”一篇，以太阳、阳明、少阳和太阴、少阴、厥阴将热病病程分为六个阶段。并指出“今夫热病者，皆伤寒之类也”。后汉名医张仲景著《伤寒杂病论》所用的辨证体系与《素问·热论》相同，但其三阴篇多为虚寒之证，为其显要不同处。由于张仲景的医圣地位，所以后人大多宗法于《伤寒论》，而刘完素虽然亦尊张仲景为圣，但在理论与实践中却都“大变仲景之法”。
从主流方面讲，刘完素的“火热论”所要解决的问题，主要是表里俱热的各种病症，而一般的传染病基本属于这个范畴，这就为后世的温病学派开创了理论与具体治则的典范。他所制定的双解散、防风通圣丸等优秀方剂正是针对这类疾病所设，有极普遍的适应性，所以直到今天仍作为中成药的一种保存下来。
刘完素的学术思想一方面通过多种著作传播，如张从正即是代表，《金史》称其法宗刘守真；另一方面通过穆大黄、马宗素、荆山浮屠等门人传播。荆山浮屠一传于罗知悌，再传朱震亨，于是河间学说便由北方传到江南了。特别是从张从正、朱震亨在接受刘完素的学说后，又都能有所创新，跻身于“四大家”看，刘氏创新的思想对于后人的影响，尤当特别称道。
刘完素行医民间儿十年，倍受人民爱戴。河间的刘守村即为纪念他而命名，许多地方还为他修建庙宇。据当地村民讲，他是坐化而死的，人们用缸将他埋葬。外砌八方形的砖墓，解放初年还可见其兀立在瓦砾之中。
金元四大家中，唯以张从正的史料最难搜寻。曾有人专程在其家乡与其活动的河南中部地区作过考察，却毫无发现，此憾除归咎于黄河水祸之外，还应看到他的学术思想、治疗经验部几乎落到“法几不传”的境地，均与他为人脱俗，其术难求有极大关系。
张从正，字子和，号戴人。金代睢州考城（属今河南省兰考县）人。约生于公元12世纪中叶，享年七十有余。
子和之医，木于家学。他从十几岁时就开始行医治病，但早年不过是沿用前人治病常法，往往事与愿违，不见功效，于是改辕易辙，深入研究《内经》、《难经》、《诸病源候论》等古典医籍，加之临床治病几十年，终于大有所悟。
学剑攻书两不成，年来踪迹愈如萍。
而今㶏水无鱼钓，收拾纶竿海上行。
这首诗是张从正早年出游的写照。他家境优裕，不必为糊口操心。夏日避暑择寺庙而栖，闲时则携男仆女懂一起出游。足迹所涉，主要是在当时的“南京路”，即今河南省与安徽省的部分地区。诸如汁梁、睢州、考城、鹿邑、西华、遂平、舞阳、宛丘、谷阳镇等地。在出游之中，他增长了不少知识。例如他曾患病，目赤生翳，时作时休，每发时羞明隐涩，肿痛不已。遇眼科医师姜仲安施以针术，又“反鼻两孔内，以草茎弹之，出血三处，日愈大半，三日平复如故”。因而自叹曰：“百日之苦，一朝而解，学医半世，尚厥此法，不学可乎”？此后他广泛运用这种简捷的方法为人治病。并于晚年著书时，将此法列于“两日暴赤”、“目肿”、等条中以备后人习用。另外，他通过实地考察与治病，总结出这一地区的发病特点是“中州食杂，而多九疽、食疥、中满、留饮、吐酸、腹胀之病，故脾胃之病最多。其食味居处，情性寿夭，兼四方而有之。其用药也，亦杂诸方而疗之，如东方之藻带，南方之丁木，西方之姜附，北方之参等，中州之麻黄远志，莫不辐揍而参尚”。
子和不论居家或出外，遇有求治者，不分远近皆往。医案之中，百工军校，僧儒官宦均有所载，其中兵民百姓居多，叟媪婴孺，无所不医。对于家中奴仆，慈爱关心而无上下之分。女僮有疾，子和亲为调治，冬月为其索找瓜果，恣食梨柿以解内热。有时临诊亦命女僮下药，所以逢其外出，女僮亦可为人诊治。有人被犬咬伤，胫肿如罐，女僮视后说：“痛随利减，可服槟榔丸下之”宛如戴人弟子。
子和如此平易，却与医林同道关系甚疏，或以为恃技高傲，其实不然。子和说：“言我不接众工，余岂不欲接人？但道不同，不相为谋。医之善，唯《素问》一经为祖，有平生不识其面者，有看其文不知其义者，此等虽日相亲。欲何说。只不过求一二药方而已矣。设于富贵之家，病者数工同治，戴人必不能从众工，众人亦不能从戴人，以此常孤，唯书生高士，推者复来，日不离门。”因而他常以酒为友，醉以消愁。子和年轻时曾“从军于江淮之上”，与军界颇熟，故常常饮会于营中，但席间谈笑之际，亦不忘大施回春妙手。闻邻席有士卒说起家中有病人，久治不建，即起身询之，为其书方解难。有时又醉卧他乡，长睡不醒，有急于求治者，只好屡屡强呼请起。
其为人大抵如此，正如刘祁《归潜志》所说：“张子和为人，放诞、无威仪、颇读书、作诗、嗜酒”。确为形象生动的描述。然而子和治病“起疾救死多取效”，处世谦谦，为何又若孤雁独飞，内心充满孤独之感呢？这主要是因为他的学术思想与一般医生有所不同。惯用汗、吐、下三法以攻邪，反对滥用温补。其法难用而有风险，故尔“高技常孤”。
从理论上讲，中医治疗八法一一汗、吐、下、和，温、清、补、消，汗、吐、下居于首位。其运用历史，至金代至少也有千年之久。但是作为一个医生来说，如何将其灵活地运用于临床实际，却不是一件容易的事。“般病人的普遍心理，没有不喜欢“补”的，但一听要吐、下数十次以治病，哪有不畏缩的呢？因此大家都认为药好，病人乐意接受；医生也不担风险。既便病人死了，也不会抱怨补药，只认为是命该如此，正所谓“人参杀人无罪，大黄救人无功”。这不正是张子和所说的：“今之医者日、当先固其元气，元气实，邪自去。世间如此妄人，何其多也。以补剂补之，真气未胜，而邪已交驰横鹜而不可制矣”。因此张从正反复强调，有病之时，是外界邪气加于人身而成，攻去邪气，病即愈。如要补虚，最好是用五谷、五菜、五果、五肉之类食物补之。由此可以看出，张氏的医学思想不但在金元时期能自成一家，鸣于中州之地，就是在今夭也仍是有其指导意义的。
在具体治则上，张从正从攻邪的角度出发，强调使用汗、下、吐三法，先论攻其邪，邪去而元气自复也。况予所论之法，识练日久，至精至熟，有得无失，所以敢为来者言也。他的吐、下、汗三法，内容相当广泛，实际上包括许多其他治则，他说：“三法可以兼众法者，如引涎流涎、嚏气追泪，凡上行者皆吐法也：灸、蒸、熏、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩，凡解表者，皆汗法也；催生、下乳、磨积、逐水、破经、泄气、凡下行者，皆下法也。以余之法，所以该众法也”。
如此广义的三法，在“攻邪”的理论核心下，实际上是容纳不下的。例如汗法，由于发汗时心跳加快，血循变快，机体的新陈代谢维持在一个新的水平上，因此可以说发汗就是兴阳，可以治疗许多慢性疾病。只有从整体机制的调整着眼，才能正确、全面地认识汗法的意义。如果将防风通圣散、双解散、大柴胡汤、小柴胡汤、麻黄附子细辛汤等方剂都归入汗法，则其意义就更加广泛了，无法一概而论`而张从正的汗法范围比此更广，他将针、灸、砭刺放血、按摩导引等都归入了汗法。其中洗法，是用新汲的冷水淋洗，得战汗而愈。八总之，张从正应用最繁的是直接取法于刘完素的辛凉解表与双解法”，予用此药四十余年，解利伤寒、湿热、中暑、伏热、莫知其数”。
中医的下法，如果运用得当，的确可以治疗许多危重疑难病证，例如近年来广泛用于外科急腹症，使许多病人免去了一刀之苦。特别是对于脑部疾患与精神病，攻下法有明显的治疗效果，如果深入研究这两方面的课题，或许能对基础理论有较大的突破。但因医家病人都惧怕此法，才难于广泛应用。张从正反复强调下法的运用，意即在此。
至于吐法，除误服腐坏有毒之品、服毒自杀等场合，很少为人所用。古人书中尚可见瓜蒂散吐伤寒（《伤寒论》）、稀涎散吐隔实中满（《本事方》）、郁金散吐头痛眩晕（《万全方》等记载，但多废而不用。张从平将此法提出，与临床应用最为普遍的汗、下之法相提并论，实为千古绝唱，独此一家。而且从他的医案中看，吐法的应用是极为广泛的，用当今科学的眼光去分析，吐之一法绝非仅是涌出胃内痰涎、积食的问题，通过钗股探咽引起胃的痉挛呕吐，对植物神经系统、网状系统会产生什么刺激调节作用，而这些系统都是直接与脑、情志、内脏功能调节紧密联系的。只有待深入研究这些生理机制后，才能彻底说清吐法的治疗意义与价值。
张从正将自己的这些认识，总结为“汗下吐三法该尽治病让”一文，成为他的学术思想代表，至今仍被选为中医院校的教材。虽然他的思想很难被人理解，但实际的疗效却使子和名扬四方，兴定（公元1217~1222年）中，被召补为太医。但他看到官场人物对医道“耻而不学”，却又“群聚而譟之，士大夫又从而惑之”；而且“官医迎送长吏，马前唱诺，真可羞也”，所以没过多久，他就毅然辞去了太医院的职务，回归故里，“从麻微君知己、常公仲明辈、日游滁上，相并讲明奥义，辨析至理”。然而京城中却谣传：“医杀二妇，遂辞太医之职而去”，等诽谤之辞，使得他对这些庸医更加厌恶。
由于张子和擅用攻邪之法，竟被当时的一些人讪之为“吐泻”。实际上，在临证之时，他的治疗手段极为丰富；他创有“玲珑灶蒸法”；制有洗涤疮口的鸡翎刷；以长蛤甲磨去刃，以纸裹其尖，灌药入昏迷病人之鼻中；胎位不正，子死不下时“取秤钩，续以壮绳，以膏涂其钩，令其母分两足向外僵坐，左右各一人脚上立足，次以钩其死胎”等等，一位亲临病榻，想尽各种办法为病人解除痛苦的苍生大医栩栩如生地再现在我们面前。
另外，张子和在行医中还曾广泛应用精神疗法。例如，其妇人不思饮食，常常叫喊怒骂，甚则欲杀人，许久未得治愈。戴人令二娟各涂丹粉，作戏子貌，其妇大笑；次日又令作角觝，妇又大笑。旁设能食之人，边吃边夸其味美，诱得此妇亦想食之，其病渐瘥。
又有一女，遇强人劫舍受惊，良后每有声响则惊倒不知人，家人皆摄足而行，不敢有声。服人参珍珠等药，皆不效。子和治此时，偏反其常，令两人执其手按坐于椅上，前置一几，子和日：“请娘子看此几”，执一木猛击之，妇人大惊，子和说：“我以木击几，你有何惊？”稍候，又击之，惊不如前，屡击，则妇人不惊，又使人杖击门窗，处处有声，一二日后闻雷声亦不惊。
如此病例在其门人为他整理的著作《儒门事亲》中，处处可见。但他始终未得到普遍的理解，至使许多宝贵的经验，得而复失。例如他为一小儿诊病，诸医作骨蒸发热治之半年，病反甚。子和诊其脉，关独大，以为是痈之象。细问乳母，“曾有痛处否”曰：“无”。子和令脱去儿衣，举其两手观之，右肋稍高，以手侧按之，儿乃移身避之，按其左肋则不避。因而断为：“此肺部有痈也，非肺痈也，若肺痈已吐脓矣。”从这个病例可以看出他的诊断方法早已超出了传统的中医诊断法则，而是将脉象与体征结合起来，注意到强迫体位——右肋稍高；两侧对比——按右避之，按左则不避；鉴别诊断——若在肺早已吐脓。实际上他已然准确地判断出这是胸膜炎引起的积液。其体征描述与诊断方法均符合现代医学所述，真是难得。由此也应看到，在中国古代医学中，不是没有符合近代医学理论的诊断、治法，只是因为不妥重视，无法传播与总结，所以总是处在得而复失的境地。为什么会有这种现象，是值得深入研究的。
酷嗜医经五十年，野芹曾献紫宸前。
而今憔悴西山下，更比文章不值钱。
齿豁头童六十三，迩来衰病百无堪。
旧游马上行人老，不似当初过汝南。
张子和就是在这样的心境中，饮酒、作诗、治病、写书，年复一年地度过了自己的晚年，最终离开了人间。
李杲，字明之，真定（今河北省正定县）人。因汉高帝以前真定名东垣，故李杲自号东垣老人。
金代著名文人元好问（公元1190~1257年）为东垣生前好友，曾作“东垣老人传”，称李杲卒于辛亥年、时年72岁。则知李杲当生于金世宗大定二十年（公元1180年），金亡时年五十五，入元十七而终。
李杲出生在真定一个富盛之家。整个李氏家族在当地也是累世富贵的望族。李昊自幼天资敏达，初学儒术，通《春秋》、《书》、《易》诸经。其母王氏患病，杲尽全力侍奉，“色不满容，夜不解衣”。但因不谙医术，终归无济于事，虽厚礼求医诊治，但诸医或以为热，或以为寒，各执己见，议论纷纷，至死尚不知所患为何病。李杲甚恨之，自此有志于医。遂捐千金拜曾为刘完素治愈伤寒的易州名医张元素为师，历时四、五年，将元素多年的经验与心得，倾囷倒廪般地学到了手。可以说，东垣的医学思想是源于其师，进而发扬光大。张元素用药的特点是攻邪之药份量轻，扶正之品份量重，如用枳实一两、白术二两，荷叶裹烧饭为丸，治饮食所伤。东垣开始不能理解，既然是饮食所伤，理应荡涤肠胃，攻去宿食积聚，何以倍健脾扶正之白术于消食导滞的枳实，还要烧饭为丸。后见元素治病“本七方十剂而操纵之，其为法，自非暴卒，必先养胃、气为本，而不治病也”。方始悟到扶正倍于攻邪“是先补其虚而后化其所伤”。东垣还曾谈到“易水张先生常戒不可峻利。病去之后，脾胃既损，是真气、元气败坏，促人之寿。”因此李杲始终极力反对使用牵牛等药，也反对使用攻下之法。虽然没有指名道姓，可以想见主要是针对惯用牵牛的张从正等攻邪派医生的。在他的著作《医学发明》中有“牵牛宜禁论”；《兰室秘藏》复又指出牵牛有五大罪状：“牵牛之辛辣猛烈伤人尤甚，饮食所伤肠胃，当以苦泄其肠胃可也，肺与元气何罪之有？用牵牛大罪有五，此其一也；况胃主血所生病，为所伤物者有形之物也，皆是血病，泻其气，其罪二；且饮食伤之于中焦，只合勉化消导其食，重泻上焦肺中己虚之气，其罪三也；食伤脾胃当塞因塞用，又曰寒因寒用积实，大黄苦寒之物以泄有形是也，反以辛辣牵牛散泻真气大禁四也；……一暗损人寿数，不得终其天年。”当然，主攻派的张从正也曾针锋相对地指出：“脾胃有病，奈何中州之医，不善扫除仓察，使陈茎积而不能去也，犹曰我善补，大罪也”。
另外，张元素在用药方面还发明了“引经报使”之说，即某些药物有专走某经的特性。而这一点正是李东垣组方用药多有升麻、柴胡、羌活等引经药的理论根据。
总之，李东垣作为张元素的学生，全面继承和发展了老师的学术思想。所以与他一起就学于元素门下的王好古，复又师事李杲，虽有长幼之别，学术水平也是一个重要因素。但李东垣以其家境殷富，以儒为尊，以仕为荣，学医“为己不为人”，所以他并不为人诊治疾病。当时金朝的统治者因钱粮紧缺，故从皇统三年陕西早饥时起，诏许富民入粟补官，尔后此法盛行。李杲也得以“纳贤得官，监济源税”后南至汁梁，通医之名，竟雷动一时，所救活之人“不可遍举”。
李杲与刘完素、张从正同为金代名医，均以《内经》为祖，何以医学理论相去甚远？除师传授受不同外，不同的历史条件也有很大影响。刘完素年最长，虽称其生于乱世，但完素中年恰逢世宗当政，究为金之上升时期与兴盛之时，所行政令存抚为，先遇旱、蝗、水溢之灾，则免租赋：金银坑冶听民开采，不取税收；流移人老病者，官与养济等等。且其火热之论，要在论述外感热病。子和稍后，但其地处中州，金元战线在西北不及于此，南与宋修好为主，而南宋苟安，无力北伐，故子和乐得四处游逛，并无兵炙之苦。而李呆则不然，他生于世宗鼎盛之时，行于渐落之世，正值金朝灭亡之期，烽烟四起。如东垣41岁时，“夏人攻完谷，宋人攻薪州，红懊赋掠宿州，大元兵攻延安”，真可谓焚歌四面。至天兴元年，汴京城内外不通，米每升银二两，百姓粮尽，俘者相望，缓绅士女多行乞于市，京城人相食，至有杀妻子儿女以食之者，凡皮制器物皆被煮食。朝廷内亦只能阅官马，措痔者杀以食，是年“汴京大疫，凡五十日，诸门出死者九十余万人，贫者不能葬者不在是数。”
李杲目睹了天兴元年的壬辰之乱，“解围之后，都人不受病者万无一二，既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送多者二千，少者不下一千”，他认为这主要是由于城困民饥，脾胃受伤所至，“似此者，几三月此百万人岂俱感风寒外伤者耶？”并指出：“非大梁为然，远在真佑、兴定间，如东平，如太原，如凤翔，解围之后病伤而死无不然者。他亲见在这种情况下，医者见病人有发热、恶寒、头痛等症，就认为是外感而用发表药，有以巴豆推之者，有以承气汤攻下者，“俄而变结胸，发黄，又以陷胸汤、丸及茵陈汤下之，无不死者”。
正是在这样的历史背景下，李东坦才写了《内外伤辨惑论》一书，以明外感与内伤之不同。其主导思想是百病之源，或因喜怒过度，或因饮食失节，寒温不适，或因黄役所伤，要之不过内外二途。外感六淫之邪，皆有余之病，当泻不当补；饮食失节中气不足之病，当补不当泻。对于这两类治则截然不同的病证，如果不掌握鉴别的标准，是必要误诊误治。例如在儿科，常可见消化系统障碍引起发烧、头痛的病例，如果医生不能辨别，误作感冒治疗，常常延误数月而不见功效。
之所以会出现这种现象，从现代科学的角度看，是因为胃肠道内粘膜与人体外表皮肤有着共同的化学感受性。例如蛔虫释放的毒素刺激胃肠道时，体表也会出现荨麻诊；药物过敏出现的皮炎会造成表皮与肠粘膜一起脱落；体表受凉会伴随腹泻；反之，消化系统的障碍也自然会在体表有症状反应。这种因共同的受体、一致的化学感受性所造成了联系在人体是普遍存在的，诸如大家所熟知的扁桃腺感染引起肾炎、风湿性心脏病；腮腺炎引起皋丸炎等等。中国古代医学中没有这些生理生化知识，但从宏观的角度，是把握着这些现象与规律的。例如在经络学说中可以看到，太阴与阳明的一表一里关系，就正是体现着上述的胃肠道与体表相互影响的关系。而李东垣的“内外伤辨”则是对这一抽象概念的探入探讨与发展，使其能够实际应用在临床洽疗上。通过这样的分析，应该清楚地看到，无论是中国医学的基础理论也好，还是历代名医的经验与思想，只要是能够经受住时间的考验保存下来的，必然有其内在的合理性。至于解释问题，则需要等待自然科学各方面的发展，有些在目前已能有所解释，但大多数尚属未知。达尔文也曾为对自然界千奇百怪的现象，只知其然而不知其所以然而感叹。但医生的责任是治疗疾病，首先要有正确的诊断与确有实效的治疗方法，而不是等待基础研究先拿出理论性的解释。这就是李东垣以及许许多多历史医家的贡献所在。
为了区别共同表现中的不同原因，李东垣从九个方面进行论述，以示内外之异。如一为手心发热，一为手背发热；一为筋骨疼痛，一为四肢沉困；一渴，一不渴等等。
另外，他对劳动人民中最常见的中暑，也有专门论述。因为中暑的一般表现与感冒颇为相似，也可见到肌肤壮热、寒战、躁烦、恶热、口渴、身体疼痛等等，但病因却截然不同，“乘天气大热之时，在于路途中劳役得之，或在田野间劳形得之，更或有身体薄弱、食少、劳役过甚，胃气久虚而劳役得之者”。在治则上，他自创了清暑益气汤。其中用人参、黄茂等补气之品，加生津止渴，健脾利湿等药组成，成为千古流传的著名方剂。
壬辰之乱后，李东垣与元好问一同逃出汴梁，数年中游于聊城、东平等地。这期间，东垣接触了大量病人，特别是饥肠漉漉的灾民，为他提供了治疗肠胃病的舞台。可以认为，如果东垣的老师张元素适逢此时，同样可以全面施展自己的才能，成为肠胃病，或补土派的大师。造诣的深浅，多取决于主观，而名声的大小，却往往由客观所左右。
经过这些年的实践，东垣完成了自己学术思想的核心理论——脾胃论。他所谓的脾胃，其义有广狭乏分。就狭义而言，是指人之脾胃脏腑，所以特别重视饮食有度，大饮则气逆，多食则胃伤。另一方面，东垣著作中所说的脾胃，更多的是指脾胃之气，或人体整个的消化吸收功能。即：“胃气者，谷气也、营气也、运气也、生气也、清气也、卫气也，阳气也；又天气、人气，地气，乃三焦之气，分而言之则异，其实一也，不当作异名异论而观之”。
在中国医学理论中，历来认为人体有两种本原，一是先天之本——肾；一是后天之本——脾胃。两者互为因果，先天不足可以影响后天，后天失调也可损伤先天之本。作为医生来说，就要能够从两方面进行调理，使病人恢复健康。东垣的思想则认为，根本所在是后天，各种各样的气，归根结底是脾胃之气，没有饭吃，或饭食失节，损失了脾胃之气，其它一切就都谈不上。这当然有其合理的一面，也存在着极大的片面性。
在李东垣的脾胃理论中，可以看到他对人的饮食与吸收功能有极正确的认识。一般人总认为能吃、体胖是脾胃消化吸收好的表现，其实不然。东垣指出：胃气能够滋养元气；胃气弱，则饮食多，饮食多则胃气伤，元气亦不能充；胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥；脾胃俱旺则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦，或少食而肥，但虽体胖却四肢不举。另外还有因胃有邪火，善食而瘦的情况。所论基本概括了消化吸收功能的正常状态与各种病态类型，其中尤以“胃气弱，则饮食多”最为精辟，属于这种类型的病人，正是因为吸收功能差，所以才需要大量地摄入，其吸收功能越差则摄入量越多，所食之物不过是穿肠而过，并不同于甲状腺亢进病人因基础代谢率高耗能多而表现为“吃不饱的病人”，这当属于东垣所说“胃有火邪，善食而瘦”的类型。在临床上若不能将两者区别开，而使用同样的治疗方法，必有一种是南辕而北辙，越治越坏。
李东垣根据脾胃一虚，百病始生的理论，创制了被视为补虚疗损祖方之一的“补中益气汤”。其中各味药的份量都很轻，重点是升提脾胃气机。他特别爱用升麻，例如《兰室秘藏》一书共分21门，病虽各异，但组方中均可见升麻，这在历代医家中是绝无仅有的。东垣称此为“因曲而为直杯，意思是说，加入升发药，令其元气上升，这样借饮食之内伤而服药之机，“使生气增益，胃气完复”。
在动荡的生活中，不觉“陵谷变迁，忽成老境，神志既惰，懒于语言”。当年所写的《内外伤辨惑论》书稿已放置了16年之久，好友范尊师勉励他说：“精力衰耗，书成而死，不愈于无益而生乎？”于是乃“敬受其言，仅力疾成之。”此书于公元1247年付梓刻印。另外，李东垣还写成了著名的《脾胃论》和《医学发明》、《伤寒会要》、《用药法象》等书。临终前，取平生所著书稿，检勘卷帙，置于桌上，尽传于门人罗天益。
朱震亨，字彦修，生于元世祖至元辛已十一月二十八日，卒于元惠宗至正戊戍六月二十四日（公元1281~1358年），享年七十有八。其祖上原居陕西咸阳的平陵，至晋·永兴年间始迁于婺州义乌（今浙江省义乌县）。因在他出生的“赤岸镇”，有一条溪流名叫“丹”，所以学者多尊称朱震亨为“丹溪翁”，或“丹溪先生”。
朱氏家族，“子孙蝉联，多发闻于世”，当地郡志及家乘有详细的记载。从南宋后期开始，朱氏即在当地开设学堂，讲授六经。金华一带自入赵宋之后，因讲明道学的儒者，前后接踵不绝，故有小邹鲁之称。朱震亨自幼聪明过人，“读书即了大义，为声律之赋，刻烛而成。”长者对他都很器重，希望他能耀祖光宗。但他年稍长后，却弃而不学，变得崇侠尚义，争强好胜。每遇乡中望族仗势欺侮，“必风怒电激求直于有司，上下摇手相戒，莫或轻犯”。
朱震亨36时，闻有朱熹四传弟子许谦居于东阳八华山中，“学者翕然从之。寻开门讲学，远而幽、冀、齐、鲁，近而荆二扬。吴、越，皆不惮百舍来受业。及门之士，著录者千余人”。不禁渭然长叹：“丈夫所学，不务闻道，而唯侠是尚，不亦惑乎？”于是“枢衣往事”，就学于许公门下。听其所讲“天命人心之秘，内圣外王之微”，方悔恨昔日之`沉冥颠沛”，不由汗如雨下。自此茅塞顿开，日有所悟，每晚与友人一起探讨学问，莫不至更深夜半，“不以一毫苟且自恕”。如此数年之后，学业渐成，一日父母官设宴招待应举之士，震亨以应试《书》经前往，但偶遇算命先生，试占之，先后两卦均言不利，竟以为天命如此，遂绝弃仕进之念，以为“苟推一家之政，以达于乡党州闾，宁非仕乎？”于是乃就祖宗所建“适意亭”遗址上，造祠堂若干间，于其中“考朱子家礼而损益其仪文”。又在祠堂之南修建学校，使同族子弟就学其中。
当时，元朝统治者向汉民征收的赋税项目中，有名之为“包银”者，系按户等征收，税额参差不等，是当时汉民户的一项沉重负担。州县督催，急如星火，“一里之间，不下数十姓，民莫敢与辨”，唯独朱震亨所居之里，“仅上富氓二人”，郡守责问说：“此非常法，君不爱头乎？”朱震亨笑着答道：“你是官，脑袋固然应该珍惜，我一个小百姓却无所谓。你这样作，后患无穷，如果一定要多收的话，我愿加倍支付以代穷苦百姓。”
县中有位贪官，专好侍奉鬼神，欲征民财民办修建“岱宗祠”以求福褚，唯惧朱震亨反对，试问之，震亨义正辞严地驳斥说：“我受命于天，何必向土偶献媚！且岳神无知则已，倘若有知，当此贫困之年，百姓连糠都吃不饱，那就先解决这个问题，然后再谈降福吧”！此项赋役遂罢。
朱震亨为百姓挺身向前的事例颇多，凡遇“苛敛之至，先生即以身前，辞气恳款，上官多听，为之损裁。”此外，他还积极组织大家一起兴修水利，为民谋福。当地有个“蜀墅塘”，周围凡三千六百步，能灌溉六千多亩田地，但因堤坏水竭，屡致旱灾。在朱震亨的带领下，大家协力修筑了堤坊，并开凿了三条渠道，根据水量而舒洩之，使百姓均得受益。
因此当时的一些清廉官吏，听说震亨之名后，没有不希望一见的，及至见面，又都想保举推荐他作官，但均被婉言辞绝，朱震亨只是再三地向他们陈述百姓之苦与官吏之弊”，不啻亲受其病者。”
朱震亨自从许谦学道后，本有仕进之心，囿天命而弃之，只图治家，故有修祠建学，造福族人之举。其后，弃儒而医，有几方面的因素。首先就与他素怀惠民之心有关，他曾说：“吾既穷而在下，泽不能致远，其可远者，非医将安务乎？”正如前人所说：不为良相，为良医。
另外，朱震亨30岁时，母亲患脾疼，许多医生都束手无策，亦使其有志于医，“遂取《素问》读之，3年似有所得”，又过了两年，他自己处方开药，治愈了母亲的疾患。因而追忆起以前孩子患内伤，伯父病瞀瞀，叔父罹鼻衄，幼弟苦腿痛，妻子婴痰积，非病不治，“一皆段于药之误也”，不由得“心胆摧裂，痛不可追”。
再则其师许谦为人本不以名利为务，教授学生“随其材分，咸有所得。然独不以科举之文授人。曰：“此义、利之所由分也”。如此耳濡目染，久而久之，必对朱震亨的思想有所影响。偏巧此时许公又因久婴笃疾而对他说：“吾卧病久，非精于医者不能以起之。子聪明异常人，其肯游艺于医乎？”。此言正中震亨下怀，于是“焚弃向所习举子业，一于医致力焉”。
当时盛行陈师文、裴宗元在宋·大观年间制定的二百九十七方，即《和剂局方》。朱震亨手抄一册，昼夜研习，既而悟到，“操古方以治今病，其势不能以尽合。苟将起度量、立规矩、称权衡，必也《素》、《难》诸经乎？”但当时乡间医生鲜有知之者，震亨于是治装出游，访求名师。“但闻基处有某治医，便往拜而间之”，渡过浙江，走吴中（江苏吴县）、出宛陵（安徽宣城）、抵南徐（江苏丹徒）、达建业（南京），后又到定城，始得刘完素的《原病式》和东垣方稿，但都未能遇到理想的老师。直到泰定二年（公元1325年）夏天，他才在武林（浙江杭州）听人说此地有位罗知悌，世称太无先生，为“宋·理宗朝寺人二业精于医，得金·刘完素之再传，而旁通张从正、李杲二家之说”。但此人性格狭隘，自恃医技高明，很难接近。朱震亨前往拜渴，几度往返，均未得亲见，越超三月之余。但朱震亨心诚意真，求之愈甚，每日拱手立于罗知悌门前，置风雨于不顾。有人对太无先生说，此人名叫朱彦修，你居于征南却傲而不交，是要受到别人非议的。如此罗知悌方肯整衣相见，谁知却一见如故。罗知悌对朱震亨说：“学医之要，必本于《素问》、《难经》。而湿热相火，为病最多，人罕有知其秘者。兼之长沙之书，详于外感；东垣之书，详于内伤；必两尽之，治病方无所憾，区区陈、裴之学，泥之且杀人”。闻此，朱震亨以往的疑问尽皆冰释。罗知悌当时年已古稀，卧于床上，每日有求医者来，并不亲自诊脉，只让弟子诊视脉状回察后，即处方药。朱震亨随其学习，不过一年半的时间，得其传授刘完素、张从正、李杲等诸家之学。回到家乡之后，乡间诸医“始皆大惊”，不知他在外边学到了多大本事，但看他诊病用药，却“笑且排”，以为不过如此。怀着信任迎接他的，只有他的老师。许谦患心痛，用辛香燥热之药治已数十年，非但未愈，且见“足挛痛甚，恶寒而多呕”，服罗锡、黄芽诸丹药，又艾灸达十余万壮、自认已是废人，诸医更是技穷。朱震亨因见其内热之征，遂以刘河间通圣散治之，尽去腑一间糟粕，“近半月而病似退，又半月而略思谷”，见其两足仍难行走，又以“倒仓法”治之，其效“节节如应”，因得为全人，次年再得一男”。
诸医看到如此疗效时，不由得“大服相推尊”，愿作他的学生。前后随其学习的约有十余人，略加介绍，以知其桃李。
赵道震，字处仁。原籍浙江金华，“受学丹溪，所造益深”（《定远县志》）。医术尚明，活人甚众。后参加《永乐大典》医学部分的编撰。
赵良本，字立道，丹溪见其“聪颖好学，以医术授之”（《浦阳赵氏宗谱》）。其弟赵良仁，亦“从丹溪朱彦修学医”（《苏州府志》），治多奇效，名动浙东西。
楼厘，曾任处州路学录。与丹溪交厚“受业先生之门”，《赤岸朱氏宗谱》中还保留有朱丹溪给他的信函。
程常，系“丹溪高弟”（《医学正传》）。
贾思诚，徐彦纯、虞诚斋、刘叔渊、王履、楼英、张翼等均受业于丹溪之门，并有若于著作丹溪的儿子朱玉汝、傅儿朱嗣祀亦受业于丹溪，以医名。
丹溪的弟子中以戴氏父子三人最承青睐。戴士连，字仲积。浙江浦江人，是著名文学家戴良之兄。家世业濡，究心以术；以母病死于庸医之手而弃儒习医，率子徒步至义乌，“从朱丹溪先生游”，“最得其传”。其子思恭、思温二人虽同学于丹溪，而因思恭颖悟倍常，被丹溪视为得意门生。“倾心授之”，尽得其术。疗疾治病多有奇中，被朱国祯称为“国朝之圣医”。为丹溪校补著作，所述精确，被《四库提要》誉为“医学善本”。临卒之前，犹不忘祭扫丹溪之墓，可见师生情谊之厚。
朱震亨行医之后，四方因病求治者，每日不断。他总是有求必应，立即前往，从不因刮风下雨而推脱。至使贴身仆人都不堪其苦，其劳累之甚可想而知。值此，朱震亨总是教育仆人说：“疾者度刻如岁，而欲自逸耶？”遇到贫家百姓求药，又无钱支付时，丹溪无不慷慨相送。有时风闻某人患病，不待家属来请，早已自负青囊前去诊治了。
在行医过程中，朱震亨对于北宋以来盛行用《和剂局方》治病所造成的不良后果，深有体会。例如甲申年春天，邑间痘疮流行，不越一家，医者用辛温之剂治之“童幼死者百余人”，朱氏认为这并非全由天数，亦与治疗不当有关。有感于诸如此类，因而著成《局方发挥》一书，发表自己的见解。“他首先指出《和剂方局》用药有偏好香燥、金石之弊，例如在“皮肤燥痒”一症中说：“岂可以一十七两重之金石，佐以五两重之脑麝香桂，而欲以一两重之当归和血，一升之童便后血，一升之生地黄汁生血，夫枯稿之血果能和而生乎？”在论“补肾”时说：“滋补之药与僭燥走窜之药相半用之，肾恶燥，而谓可以补肾乎？八味丸，仲景肾位药也，八两地黄以一两附子佐之，观此则是非可得而定矣，非吾之过论也”。
朱震亨虽然指出《和剂局方》组方中的问题，但他并非不用其中药方，因而应该看到他的辨析与锋芒所向，主要是针对那种不对病因、病机进行分析，仅仅根据病人的症状，就决定方药的现象。倘若另有一册医巧，全为寒凉泻热、滋阴补血之法，想必朱震亨也同样要进行“发挥”的。
“辨治施治”虽说是中医法则，但无论古今，唯好搜集验方，备于肘后，遇到病人即投之者，从不乏人。这正是朱氏所批评的“抱薪救火，屠刽何异！”再则由于成药本身都注明有主治何病，服法如何，所以医生、病人、售药者都可以顾名而思义，而不考虑具体病情的属性。“据明检方，即方用药，不必求医，不必修制”；“医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗”，这种现象的延续发展，是会导致中国医学走上存药废医境地的。
在批判《和剂局方》流弊的同时，朱氏指出正确的方法不外是“圆机活法”。即“因病以制方”，而不是“制药以侠病”，除处方用药之外，服法一也是如此，某些病“一饮病安便止后药”，焉可“改为丸药，剂从面糊，月与三服”。
一般认为，刘完素、张从正用药偏于寒凉，都有力矫《和剂局方》辛燥流弊的目的。但他们只是用自己的学说与行动去倡立新说，以图抗衡。《和剂局方》出于北宋官府，有制药、买药、治病的法律效果，所以地位一直稳固难移。有人还曾指出，从其法律作用和制药的规范化而论，中国的第一部药典应该是《和剂局方》，而不是唐朝的《新修本草》。朱震亨不仅在临床上，而且以笔墨之锋直指《和剂局方》的致命弱点，在医学界造成了极大的影响，因而《四库提要》对其所作的评价是：《局方发挥》出，而医学始一变”。
由于朱震亨在金元四大家中，所出最晚，得罗知悌传授刘、张、李三家之说，因而能够兼收并蓄三家之长。这一点与历史先后，以及师传的作用都是不可分割的。在朱震亨的著作中，每每可见引用《原病式》等书，或直言河间、元素、子和、东垣、罗先生等人所论和治疗经验。这又说明他在治学上毫无门派之见，肯于吸收前人各家之长，这也是他能继三家之后成为一代名医所必不可少的主观因素。
我国历史上虽有“儒医”之说，或谓之医儒不分。实际上，儒释道三家中，就其主导思想来说，还要说道家与医学的关系最为密切；释家虽有“医方明”和通医之士，但其自身的教义是躯体为皮囊，修来世而不重今生；儒家以仁义、理信为先，重性而轻命，一般儒者并不重视医生的职业，多是官场不得意之后，转而务此，或如唐代王涛等人，以文献整理为主。李杲、朱震亨、戴思恭等人都系儒士出身，都因家人之病感往昔之沦丧而学医，但朱震亨在认识上与其他人有一点显著不同处，即他认为医学也是“吾儒格物致知一事”，以此为题而著有《格致余论》一书。
朱震亨在许谦的教导下，对于自己医学思想的核心理论：“阳常有余，阴常不足”，仅仅是以天阳地阴、天大地小；日阳月阴、日实月缺等加以类比说明，尽管论点是正确的，论据却显不足。实际上，就人体科学而论，中医学从古至今所说的一个“阳”字，主要是指功能而言，相应地，“阴”则是指有形有质的物质基础而言。而且这种基础还必须是指能转变为功能的形质，一切代谢废物、过多的水液停滞皆不在此例。就象李东垣所说的，形体肥胖而四肢沉困。众所周知，血为人身之宝，但衰老的红细胞如不被破坏掉，则不但没有携带氧气的功能，而且会增加血流的阻力，造成心脏负担过重和缺氧。尽管在红细胞计数上可以滥竿充数，实质上却有害无益。这些现象被统称为“浊阴”。只有从这一角度着眼，才能真正理解朱震亨“阴常不足”的内在含义，因为一切外在的功能表现，都必须是以内在的形质为基础。朱震亨由此提出“补养阴血，阳自相附”的治疗大法。反之，他对精神的反作用也有足够的认识，指出：“夫以温柔之盛于体，声音之盛于耳，颜色之盛于目，馨香之盛于鼻，谁是铁汉，心不为之动也”。一旦意念为美色佳肴所动，生理亦将随之而动，而失之于摄养。故尔他对《千金方》所倡的房中补益之法，亦执敬而远之的谨慎态度，以为一般人实际上是做不到“心静、不动”的，所以“若以房中为补，杀人多矣”。
在治则方面，朱震亨亦本儒家“中庸”思想，治病坚守“王道”。以子和之法为“孟浪”，“行迅攻之策，实所不敢”。又如乳腺炎引流放脓，本是正治，他亦视为“庸工喜于自衔”。唯以稳妥、缓图、培本为上，遇有可吐之症，缓缓与之；用刘完素的通圣散时“去麻黄、大黄、芒硝，加当归、生地”；对于东垣的经验也择而用之。总之，他的原则是：“予尝会诸家之粹，求其意而用之”。这的确可以认为是一个医生的最佳选择方案。
朱震亨在元末明初的医学界影响很大，不但弟子众多，而且贯之以“丹溪”的著作多达二十余种。这些多出他人之手，他自己在晚年也写了一些医学著作，临终前没有其他吩咐，只是将随他学医的侄子叫到面前诲之日：“医学亦难矣，汝谨识之。”言迄，端坐而逝。
本文原载于《科学学研究》1988年 第2期，第6卷，版权归作者所有。
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