深度！分析叶天士医案中“脾阳宜动，肾阳宜藏”一论

“脾阳宜动，肾阳宜藏”一论屡见于叶案之中，故笔者纵览叶案诸书，搜罗相关医案，对比揣摩，诠理释用。

医理诠意

脏腑的阴阳以阴阳学说为基础发展而来，是藏象理论的一部分。脏腑的阴阳不是对气血属性的概括，而是与脏腑气血并列的概念，脏腑的阴阳、气血、体用等均是不同视角对于脏腑的解读和认识，有“横看成岭侧成峰”之妙。“脾阳宜动，肾阳宜藏”是叶天士参合脾肾二脏生理特点、功能表现及二者联系提出的理论观点，叶天士谓：“凡身中脾阳宜动，动则运；肾阳宜藏，藏则固，斯为命根。”脾主运化，肾主闭藏，脾阳动，升降复，则运化作；肾阳藏，则龙相宁，肾脏固。这一理论备受后世医家推崇，徐大椿在《叶天士晚年方案真本》的评判中指出：“脾阳肾阳，宜动宜静，各有所主。此二语医理中玄妙，该括无数妙义，后学牢牢记着。”

脾主运化，“运”为运动、转输、布散之意，“化”为变化、消化、转变之意，运化之机，因于脾阳之动，故疗脾取动药、刚药。叶天士云：“脾为柔脏。惟刚药可以宣阳驱浊”。肾蛰藏之本，肾脏具有纳气、藏精、化血、摄水液、固胚胎、司二便、关胃腑、潜命火等功效，叶天士谓“肾主摄纳之柄”。亢则害，承乃制，肾阳宜藏，藏则命火温煦，而不作乱。叶天士有言：“肾阳自下涵蒸，而脾阳始能运变”，静则龙潜于渊，自下涵蒸，益火补土，脾阳运化，故藏肾阳即所以动脾阳。严用和《济生方·五脏门·脾胃虚实论治·补真丸》云：“肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治开能食矣。”釜底有薪，脾则运化，薪柴燃烧，宜文火徐图，大火燎焰，势必釜坏食烂，故二脏一静一动，此生活之理，亦中医之理。叶天士依据“脾阳宜动，肾阳宜藏”理论，而立固藏肾阳，温运脾阳同治之法，广泛适用于泄泻、呕吐、肿胀、虚劳、痢疾等多种疾病。

叶案管窥

《眉寿堂方案选存》中载一病案，患者秋令之时，暑湿食瓜，寒凉戕害，湿浊蒙蔽，脾阳受损。与人参、陈皮、浓朴、益智仁、茯苓、木香。方中厚朴、陈皮、木香芳香运脾，理气通浊。叶天士有云：“大凡脾阳宜动则运，温补极是，而守中及腻滞皆非，其通腑阳间佐用之”，茯苓通胃阳，此通胃助脾之用。叶氏有“脾药”之论，人参为脾药首选，于方中补虚助脾，气充则运。益智仁一味，为叶天士运脾阳、藏肾阳之第一要药，益火燠土之用。全方脾肾同治，佐以通胃腑之阳，脏腑兼理。

《临证指南医案·泄泻》中又载有一案：“龚五二，诊脉两关缓弱，尺动下垂，早晨未食，心下懊忄农 ，纳谷仍不易化。盖脾阳微，中焦聚湿则少运；肾阴衰，固摄失司为瘕泄。是中宜旋则运，下宜封乃藏，是医药至理，议早进治中法，夕用四神丸。”纳谷不化，是脾中无火；早晨未食，心下懊忄农 ，是气不舒展，邪浊蔽阻；诊脉见两关缓弱，尺动下垂，是脾胃阳微，肾精受损。叶天士之“盖脾阳微，中焦聚湿则少运；肾阴衰，固摄失司为瘕泄”即诠其病机。叶氏又言“中宜旋则运，下宜封乃藏，是医药至理”，据理立法，旋运脾阳，封藏肾阳，分别治之。早进治中法，合阳气之动，夕进四神丸，合闭藏之意。叶天士谓四神丸“辛温香燥皆刚”，通阳泻浊，又言其“温固”，温肾藏纳，一方多功。

笔者体悟“脾阳宜动，肾阳宜藏”之论非只见于四神丸方，如金匮肾气丸、吴茱萸汤具有此功，皆可用之。“脾阳宜动，肾阳宜藏”藏于叶案，隐于方药，医者倘不细心品读，难得其要，案中蕴理，方中藏法，此叶案之妙也。兹抛砖引玉，冀望发微叶学，有益于岐黄。

文｜山东省老年医学学会姚鹏宇 

编辑｜徐婧

审核｜厉秀昀 白晓芸