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一、事故经过
以下事故经过根据船员笔录,码头3号泊位现场监控视频及其它相关材料分析整理:2016年10月10日,“FS油8”轮从广东惠州起航,驶往海南八所港,计划在八所港装载4300吨石脑油到南京港。10月12日,该轮抵达八所港抛锚等待装货通知
受台风“莎莉嘉”影响,“FS油8”轮于10月16日前往洋浦防台,又于10月19日1025时起锚返回八所港。
10月19日2130时,“FS油8”轮靠妥八所港第二装卸区码头3号泊位,抵港吃水2.8米、艉吃水3.8米,存油有120#燃料油约60吨、轻柴油约26吨、滑油约3吨,船舶由3号发电机提供电力。
19日2230时,大副殷XX与码头值班班长郭XX共同完成了船岸安全检查,双方在《船岸安全检查表》上签名确认。
2240时,大副殷XX与码头值班班长郭XX签署《船岸流程导通确认单》。
2250时,大副殷XX与码头调度叶XX签署装卸确认单,双方确认计划装载石脑油4300吨,初装流量100吨/小时,最大流量300吨/小时,船舶装舱顺序:
NO.2-n.4-n.1-no.3-n0.5-SLOP舱(污油舱)约2330时,水手长陈X开始排放“丰盛油8”轮压载水(压载水排放工作由水手长负责)。
2340时,“FS油8”轮开始装货。
20日0000-0400时,甲板值班人员为二副王XX和水手傅XX,机舱值班人员为机工宋XX。
04000800时,甲板值班人员为水手长陈X和水手应XX,机舱值班人员为机工汤XX。
约0600时,“FS油8”轮压载水排放完毕。在排放压载水期间水手长陈纯多次下泵舱开关压载舱阀门并巡视泵舱。
0700时,水手长陈X巡视泵舱正常。
0715时,机舱值班机工汤XX交班给机工费XX
0730时,大副殷XX与大厨常XX、机工汤XX等人离船去买菜。
0745时,水手长陈X和水手应XX交班给三副吴XX和水手孔X。
0930时,三副吴XX离船去办理船舶缴费及相关手续,由水手长陈X暂时顶替值班。
1115时,离船买菜人员返回船上。
1120时,三副吴XX返回到船上。
1130时,全船开饭。
1140时,水手长陈X和水手孔X交班给二副王XX和水手傅XX。
约1150时,在机舱机工费X成交班给机工宋XX。水手长陈X开启货区酒水阀后,电话通知值班机工宋XX启动消防泵喷淋降温。
约1220时,二管轮陈XX吃完午饭后下机舱巡查。
一进机舱就闻到了很浓的石脑油气味,到集控室时听到了机舱底层传来“嚓嚓”的杂音,在与值班机工宋XX讨论是水泵还是发电机异响时,又陆续传来“嚓嚓”的杂音,判断可能是3号发电机出现故障后发出的声音,当即让值班机工宋XX去启动2号发电机,拟停3号发电机按照二管轮陈XX指令,机工宋XX立即下到机舱底层去启动2号发电机。
1229时,码头监控视频显。示,船舶烟囱顶上的左侧排烟管开始非正常的冒出浓烟,约20秒后,其右侧排烟管冒出一股浓烟(现场勘查发现,3号发电机排烟管在
船舶烟囱左侧,2号发电机排烟管在船舶烟囱右侧。)
约1230时,待机工宋XX启动2号发电机后,二管轮陈XX在集控室准备并电,却发现3号发电机的频率不稳定,不能并电。在通过配电板无法实现调整发电机转速后,二管轮陈XX尝试把3号发电机解列(从电网脱开),依然无法达到目的;二管轮陈XX认为此时电网负荷(约20千瓦)不大,就直接拉下3号发电机的主开关,并随即将2号发电机进行合闸。此时,全船短时间失电,随后又恢复供电。
船舶突然停电后,机工汤XX与实习机工陈XX立即从餐厅赶往机舱去查看在前往集控室的途中,机工汤华西在尾楼主甲板层的机舱入口处看见机工宋XX位于3号发电机旁。
1231时,船舶机舱发生第一次爆炸,全船失电此时,“FS油8”轮正在装载N0.2、N0.4和污油舱,值班驾驶员二副王XX正和值班水手傅XX在污油舱观测舱内油液位;机舱内共有4人:机工汤XX与实习机工陈XX刚走进集控室,值班机工宋XX在3号发电机旁,二管轮陈XX从集控室来到距离3号发电机约三、四步的距离处。
听到爆炸声后,二副王XX立即通知码头停止装货并和值班水手傅XX一起关闭正在装货的各舱阀门。水手长陈X在房间里听到爆炸声后也赶到甲板来帮忙关闭货舱阀门,与此同时,码头调度叶XX立即停止码头装货作业,并和码头值班人员陈XX一起了解现场情况。爆炸发生后,二管轮陈XX通过机舱底部扶梯往上逃离,集控室内的汤华西和陈XX在听到爆炸声后打开集控室的门逃离,却因集控室外温度太高被迫退回集控室;在听到二管轮陈XX发出的惨叫声后,汤XX和陈XX冒着高温冲了出来,与二管轮一起逃离机舱,回到生活区并向船长,轮机长报告了机舱内的情况此次爆炸导致二管轮陈XX全身烧伤,以及在尾楼甲板层浴室里洗澡的三副受爆炸气浪冲击致头部受轻伤,值班机工宋XX情况不明。了解有关情况后,船长、轮机长在尾楼甲板层餐厅门口立即组织人员救助仍在机舱内情况不明的值班机工宋XX。水手应XX穿戴防火装备(未穿防火装备的裤子),机工汤XX和陈XX等人跟随水手应XX进入机舱,但由于机舱内温度太高,三人很快又退了出来。大副在控制室(船员习惯称“小餐厅”或“小会议室”)里帮助三副包扎伤口。
1234时,码头值班调度叶XX开启了水幕墙保护,并向八所港第二装卸区经理许为工报告了事故有关情况，船长谯X呼叫赶来的码头工作人员陈XX等供给消防水并联系120急救。大管轮童XX、大厨常XX等紧急连接消防水带,轮机长吴XX、水手应XX、机工陈XX和机工汤XX等人拉上消防水带,准备再次尝试进入机舱救助。甲板面的二副王XX、水手长陈X和水手傅XX在关闭好各货舱阀门后,回到尾楼生活区帮忙拉消防水带与码头连接约1235时,码头值班调度叶XX拨打“120”电话请求医疗救助。
1240时,船长谯X向船公司报告“FS油8”轮发生机舱爆炸事故
1243时,机舱发生第二次爆炸。此时,轮机长吴XX已进入机舱正在底层搜寻失踪人员宋XX;实习机工陈XX在尾楼主甲板层的机舱入口附近连接消防水枪;水手应XX在距离机舱入口约4至5米处的走廊;大厨常XX在通往餐厅的楼梯口处连接消防皮龙;机工华X在附近卫生间小便。
第二次爆炸威力较大,导致实习机工陈XX当即倒在机舱门口不省人事,轮机长吴XX,水手应XX严重烧伤,厨师常XX被灼伤(轻伤),其他多名船员受爆炸冲击轻。微受伤。
第二次爆炸发生后,码头调度叶XX立即开启消防炮对“FS油8”轮机舱顶部及周围区域进行喷淋,并再次电话联系120,通报现场人员受伤情况约1245时,调度叶XX按照赶到现场的八所港第二装卸区经理许XX的指示拨打“119”电话报警。
1250时,船公司与船长联系,船长谯X向公司报告船舶机舱发生第二次爆炸,第二次爆炸后,包括轮机长吴XX在内的大部分船员迅速撤离船舶上到码头,船长组织大管轮童XX、二副王XX和机工长孔XX回到船舶尾楼主甲板层机舱入口处对陈XX开展救助,大副带领其余船员(包括受伤船员)先行离开码头向港方寻求救助。随后,陈XX被抬到餐厅门口,船长检查陈XX伤势,发现其已无脉搏,对其进行人工呼吸后,仍无生命体征,在此期间,大管轮童XX发现机舱内平台左侧(主甲板层的机舱入口梯口下)有燃烧的火苗,即采用消防水枪进行灭火。
1256时,船舶机舱发生第三次爆炸,威力较前两次小。此时,船上尾楼主甲板层的机舱入口处有大管轮童养平1人,尾楼甲板层的餐厅门口有船长二副、机工长和伤员陈XX4人。正在灭火的大管轮童XX被灼伤,在餐厅门口救治伤员的船长等3人没有受伤。
第三次爆炸发生后,船长下令全部人员立即撤离,实习机工陈XX(已无生命体征)被留在船上,船长在码头边沿留守待援。
1300时,船公司联系大副,大副殷XX向公司报告船舶机舱发生第三次爆炸。
1303时,船公司联系二副,指定其为现场对外联系人,同时负责清点人数,并要求其告知船长,轮机长和大副为现场指挥。
1311时,消防官兵赶到事故码头,船长协助消防官兵将实习机工陈景鹏抬离“FS油8”轮,并跟随一起离码头。经清点人数确认值班机工宋XX失踪,初步判定
其仍在机舱。
1321时,港口调度向八所海事局报警。
1335时,救护车及医护人员到达现场开展救助。
1400时,船公司召开紧急会议,安排人员赶赴现场，协助事故应急处置和伤亡船员救治、善后工作。
1431时,“FS油8”轮机舱情况趋于稳定,但船舶向左倾斜。为防止加剧船舶倾斜,码头停止消防炮喷水。
四、现场勘验情况
“FS油8”轮机舱,泵舱经处置达到初步进舱勘验条件后,技术组于1月12日-13日、19日-20日、22-23日在八所港1#泊位分三次登船开展现场勘验工作,专家组参与了现场勘验工作,在“FS油8”被拖带到广东茂名中南船厂做进一步清舱除气并具备简易照明条件后,3月25日26日,技术组和专家组再次登船,进一步开展现场勘验工作
具体勘验情况如下:
(一)总体概况
外部观察,船尾部泵舱及货油区域无过火迹象;机舱段水线以上右舷侧局部,艉楼前端艉楼甲板至驾驶台甲板部位过火;机舱和舰楼整体钢结构基本保持完好。内部观察,艉楼共有4个甲板层,机舱处所及生活区除驾驶室外可燃物全部烧毁,金属结构部分过火变形,机舱内平台和艉楼甲板层舱室较其他区域损毁严重。同时,“FS油8”轮机舱历经多次爆炸和长时间爆燃,机、泵舱经两个多月的油污水浸泡,以及经后期的清理、清洗、除气和防疫处理,爆炸现场环境变化较大。
(ニ)艉楼舱室情况
1.驾驶室受高温烘烤痕迹明显,梯道自闭门完整并关闭状态,门外表面过火严重。
2.救生甲板层船员舱室舱壁装饰板、床、柜等烧毁,电缆脱落,钢质舱壁板过火。
3.楼甲板层船员舱室舱壁装饰板、床柜等烧毁,电缆脱落,钢质舱壁板过火;位于控制室对面走廊舱壁上的泵舱固定式可燃气体报警控制箱烧毁。
4.主甲板层船员舱室舱壁装饰板、床、柜等烧毁,电缆脱落,钢质舱壁板过火;机舱门脱落并位于附近船员房间内尾部的舵机间应急发电机间和前部的泡沫间、备品间等过火程度相对较轻。
(三)机舱情况
1.机舱棚烟囱甲板层(该层甲板连续分布,机舱棚与机舱完整分隔),烟囱内前端自左舷向右舷一字排列分布了3号发电机、1号发电机、左货油泵、右货油泵和2号发电机的柴油机排烟管;靠后端中间位置为主机排烟管。烟囱前部为机舱天窗,表面过火烧损严重,4个钢质天窗盖子铰链断开,盖子脱落。
2.机舱救生甲板层网状格栅踏板变形、移位,舱壁和排烟管的绝热材料破损、脱落:机舱入口面向船尾,从该入口可以看到机舱底部,并有梯道通向机舱下一层。右舷侧的开口为应急逃生孔,可直通机舱底部。
3.机舱艉楼甲板层网状格栅踏板变形移位,主机废气锅炉绝热包裹材料破损、脱落。
4机舱主甲板层尾部通道上的格栅踏板变形、移位。左舷侧的楼梯平台附近部分滑铁板移位。
5.机舱内平台尾部通道上的格栅踏板变形、破损,舱室、设备表面过火,面向船首,集控室位于机舱内平台前端,其配电板,操控台被烧毁,窗玻璃炸裂、脱落。集控室左、右侧的轻油日用柜,燃油日用柜以及机舱舱底层左侧的发电机滑油储存柜液位计玻璃破碎,其低位截止阀均处于开启状态,柜内残留少量油污水。
6.机舱舱底的主机、发电机等设备顶部过火。3台发电机柴油机排烟管隔热层局部缺失、部分脱落勘查3号发电机发现:该发电机共2组4个电刷,其中1个电刷端面较粗糙;电机线圈绕组外观无烧蚀痕迹;发电柴油机(6135柴油机)2个进气空气滤清器脱落,一个在发电机顶部,一个落在电机旁底板上,滤清器的罩盖均出现变形;固定电机仪表盘的6个铝质铆钉熔断,仪表盘脱落;面向船首方向,发电机排烟管后部有两根相邻距离约10cm的绝电缆,其中靠近机体的电缆绝层约有40cm碳化,另一根电缆绝层约10cm碳化排烟管前部的4根电缆绝层约80cm碳化。
勘查2号电机发现:该电机“伸腿”(与活塞连接的连杆断开,连杆在高速运转中击碎气缸缸套、活塞及机体等部位),第三缸道门和机体破损;发电机顶部天花板有较厚的黑色积碳:2个进气空气滤清器完好且紧固连接;电刷共4个,端面均较平滑;电机线圈绕组外观无烧蚀痕迹。
7.舱壁穿舱件情况机舱与泵舱间舱壁上的穿舱件有货油泵穿舱轴2个、压载泵穿舱轴2个、穿舱电缆管2个、液位报警装置和排油监控系统相关管线等。位于机舱、泵舱的间隔舱壁底部靠中间偏右位置为右压载泵穿舱轴法兰,该法兰一颗螺柱缺失,该螺柱孔(直径约17mm,该位置距泵舱底约85cm)贯通机舱与泵舱舱壁。左货油泵穿舱轴上方约40cm处的穿舱电缆管(内径40mm,距泵舱底约125cm)内5根电缆脱落,断面整齐,该穿舱电缆管贯通机舱与泵舱舱壁。
(四)泵舱情况
泵舱位于机舱与货舱之间,共有三层,顶层为主甲板层入口位于楼甲板层,即泵舱顶部。
1.泵舱内未发现过火痕迹,其入口处与生活区的间隔舱壁漆面局部受热变色。
2.泵舱与货舱间隔舱壁完好;左右货油泵滤器底部均有一个用于排放残水、残渣的放残阀(内径约3cm),阀门处于关闭状态;左货油泵与进口管连接法兰缺5颗螺丝(法兰应有16颗螺丝);货油联通泵舱有两个闸阀,左货油泵滤器进口闸阀在主甲板面控制,右货油泵滤器进口闸阀在泵舱内控制。
3.泵舱内勘验时,可见泵舱与机舱间隔舱壁有两个贯通孔,与“(三)机舱情况第7点”所述状况对应。
4.面向船首泵舱内右货油泵滤器压盖与凹槽右向偏移约0.5cm,6个紧固螺栓中10点钟方向的螺栓与压盖间夹有块状胶质碎片,该螺栓端部轴销用铁丝代替。在8点和12点钟方向的压盖螺栓附近有密封垫片露出,经现场货油管系试漏发现,右货油泵滤器压盖接合面泄漏,试验方法:消防水灌入右货油管底管,开右货油泵滤器前进口阀,滤器压盖即有液体漏出,其他地方未发现渗漏。同样方法查左货油管系,未发现有渗漏现象
5.打开右货油系滤器压盖发现,该密封垫片有约40cm缺失,残余部分溶胀、龟裂严重。
(五)与事故直接相关的情况
六、事故直接原因分析
装船的石脑油经泵舱内的右货油泵滤器泄漏，再经泵舱内的右压载泵的穿舱轴法兰螺柱孔，和左穿舱电缆管流入机舱,石脑油在机舱内挥发扩散,与空气混合达到爆炸极限时,遇机舱内点火源爆炸。
(一)货油泄漏情况分析
1.船舶在装货时,船员没有将泵舱内的右货油泵滤器前进口闸阀关闭,在装货过程中也未对该阀门是否处于关闭状态进行核查,货油(石脑油)经货油管系装入货舱的同时经该阀进入滤器。
2.在货油(石脑油)装到一定液位高度时从右货油泵滤器压盖垫片处泄漏,并在泵舱不断累积。
3.整个货油(石脑油)泄漏到泵舱的过程中,泵舱底的液位报警装置及固定式可燃气体报警装置没有发出警报,值班人员也没有按规定对泵舱进行巡回检查,货油(石脑油)泄漏情况未能被及时发现。
4.当流入泵舱的货油(石脑油)液位达到右压载泵穿舱轴法兰螺柱孔和左穿舱电缆管高度位置时,货油(石脑油)经上述两处位置流入机舱。
5.机舱值班人员未保持对机舱的有效巡查,未能及时发现石脑油泄漏至机舱并采取有效应急措施。
(二)点火源情况分析
机舱点火源众多结合现场勘查分析,机舱内可能的点火源包括发电机运转过程中电刷与滑环间产生的电气火花、发电机的原动机缸内燃气泄漏和局部裸露的排烟管高温等。
(三)爆炸过程分析
据码头监控视频显示,第一次爆炸后,每间隔约12分钟,机舱发生了第二、第三次闪爆,根据相关笔录、码头监控视频和现场勘查情况等,经分析是石脑油持续泄漏、挥发达到爆炸极限浓度后爆炸。
1.吸入可燃气体后工况异常的3号发电机或其附近区域的点火源引爆了漏入机舱的石脑油挥发的可燃气体,造成机舱第一次爆炸。
2.第一次爆炸后机舱易燃易爆气体消耗殆尽,石脑油持续漏入并挥发,2号发电机吸入可燃气体工况异常,机舱内石脑油油气浓度达到爆炸极限后,2号发电机或其它点火源引发机舱第二次爆炸由于第一次爆炸后机舱内温度较高,石脑油挥发速度更快,整个机舱内可燃气体与空气混合更加充分,故第二次爆炸威力较大。
3.第二次爆炸后,石脑油持续漏入机舱并挥发,机舱内明火或炽热表面等点火源引发第三次爆炸,推定第二次爆炸后机舱内氧气含量较低,消防水喷入产生大量水蒸汽并降低了机舱温度,故第三次爆炸威力较前两次小。
4.第三次爆炸后,大量消防水喷入机舱,积水达到一定深度阻止了石脑油从泵舱流入机舱。同时消防水产生大量水蒸汽降低炽热体温度和机舱内温度,积水淹没到机舱集控室,机舱进入相对稳定状态。
5.后期事故应急处置过程中,机舱液位下降,泵舱石脑油再次泄漏进入机舱,遇点火源(可能的点火源包括静电高空金属坠物撞击火花等)发生爆燃。
七、技术层面的事故间接原因
(一)船员责任心不强履职不到位
“丰盛油8”轮船员未按照《油船油码头安全作业规程》(GB18434-2001)有关规定,在装货作业前进行全面检查,未能发现泵舱与机舱之间穿舱电缆管气密已破坏,未能发现压载泵穿舱轴法兰缺少螺栓破坏舱壁密性,未发现泵舱内右货油泵滤器前的进口阀没有关闭;在装货作业过程中,未保持对泵舱的定时检查,未保持对机舱的有效巡查,未能及时发现石脑油泄漏至泵舱、机舱,导致未能采取应急措施。船员责任心不强履职不到位,致使安全防控措施未能发挥有效作用。
(二)船舶管理差设备检修维护不到位
经现场勘察发现,该轮安全技术状况较差,船舶设备检修维护不到位。一是货油泵滤器维护保养不到位,压盖密封不良导致泄漏;二是泵舱固定式可燃气体探测装置、泵舱底的液位报警装置维护保养不到位,报警失效,未能及时发出警报;三是压载泵穿舱轴法兰维护保养不到位,缺少一根螺栓导致螺栓孔直接贯穿舱壁,破坏舱壁密性;四是穿舱电缆管维护保养不到位,一根穿舱电缆未加装保护套,无密封填料,破坏舱壁密封设备的检修维护不到位,致使防止货物泄漏至机舱的设备安全防线遭到破坏。
(三)公司岸基支持保障不力
该轮2016年4至7月份连续4个月向公司提到“泵舱货油管已到寿命,漏油已有两处”,并在建议一栏描述“建议公司安排更换泵舱货油管及压载管,以策安全,十万火急”,但公司未及时对这一问题作出反应,也未能提供对此问题后续处理的相关记录。公司岸基支持保障不力使得船舶难以将设备维护保持良好状态,埋下事故安全隐患。
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