慢性咳嗽是临床上的常见病，按照相关定义，是指咳嗽时间持续≥8周以上，且患者胸部体格检查和X线胸片无明显肺疾病证据的咳嗽。其常见病因有上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流病等。目前西药治疗往往效果不佳，病情容易反复。中医若仅从风寒、风热、痰湿、燥邪、正虚等病因处置，也多偾事。经过屡次败北，我潜心研习了前辈名家的经验，改从气血论治，收效大有提高。分享病例如下：
D，男，60岁，患者持续咳嗽1年余，久治不愈，每觉咽痒即发，咳声连绵，可咯出少量白痰，口干，咽部有异物感，偶胁痛，大小便正常，舌质红，苔薄白略腻，脉弦滑。我先处予小柴胡汤合射干麻黄汤、三子养亲汤，1周后症状稍减，继服半月却无效，改用柴胡桂枝干姜汤、半夏厚朴汤亦无效。思及胡希恕对哮喘的认识：“原有瘀血潜伏于体内，一旦外感或伤食或七情变化，诱使瘀血变化，上犯肝肺而发哮喘。若不驱瘀，则哮喘经久不愈，故凡哮喘，不论寒暑，经年不已者，多属瘀血为患”；“若喘非由外感诱发，又一年四季不分轻重，不受季节时令影响者，多为瘀血性的喘息，主以大柴胡汤与桂枝茯苓丸合方或与桃核承气汤合方治之，此视大便干或不干的情况适证选用之。”咳嗽与哮喘都是肺系病变，其致病机理实一。观其人面部肤色暗沉，偶发胁痛，病程较久，痰瘀交织为患无疑，遂加用桂枝茯苓丸，方药：柴胡15克，黄芩6克，法半夏15克，射干6克，炙麻黄6克，五味子10克，干姜6克，细辛5克，款冬花15克，苏子15克，厚朴10克，桂枝10克，茯苓20克，赤芍10克，桃仁10克，炙甘草6克。服5剂，咳嗽大为减轻，继续使用1月后，痊愈。
有了上述的经验，我以后对付此类病症就充满了底气，逐渐成竹在胸，信手拈来。如治疗Z，男，68岁，咳嗽1年余，伴口咽干燥，咽痒则咳，偶咯白痰，大便稀溏，小便正常，舌质暗红，苔薄白，脉弦细、尺弱。治予健脾补肾，理气活血，方药：桂枝10克，茯苓20克，牡丹皮10克，桃仁10克，白芍10克，柴胡15克，枳实10克，炙甘草6克，党参15克，炒白术15克，法半夏15克，陈皮15克，熟地20克，砂仁（后下）10克，炒山药30克。6剂后症状显著改善，原方去陈皮，加细辛5克、五味子6克等继服2周而愈。
按：《素问·至真要大论》里有一句话，叫：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之……”看得见摸得着的“有”属于典型表现，当然容易“求之”施治，而对于那些临床表现不典型的、隐匿的病机怎么来求，确实是相当考验人的智慧的。就如同D案，患者没有青紫舌或舌面的瘀点瘀斑，脉也没见沉涩，更不见什么癥积包块、肌肤甲错，反从瘀血治疗取得了效验，这让我对古语“医者意也”充满了感慨。实践是检验真理的唯一标准，“存在即合理”。所以，有必要探究一番。
桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”由于它具有良好的活血化瘀功效，其使用已经远远超出了妇科病的范围，在呼吸科、心血管科、神经内科、男科、皮肤科、外科等也都有着广泛的应用。当代名医黄煌说：“桂枝茯苓丸用于慢性咳喘是笔者多年的临床经验。以前对此病光想着清热化痰、补肾纳气、培土生金种种概念想法，随意堆砌药物，总不见有满意的疗效。后来学用经方，依照'有是证用是方’的思维方式，不想脏腑关系，只是着眼当下，于是，大柴胡汤、小柴胡汤、桂枝茯苓丸、橘枳姜汤、枳实薤白桂枝汤诸方证凸显。其中一直被视为妇科用方的桂枝茯苓丸，却在慢阻肺的治疗上别有神功。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁组成，此方不仅能去癥止痛，也能平冲下气，特别适用于支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、胸膜炎、胸腔积液、间质性肺炎、肺纤维化、反复肺部感染等咳喘见面暗红、胸闷痛、唇紫舌暗者，能平喘定悸，控制发作，提高患者的生活质量。”黄师经方治学的特点，是重方证、重体质、重望诊。他认为桂枝茯苓丸证在望诊上有比较明显的特征，总结为“面腿腹三联征”。首先面证，“桂枝茯苓丸人”的脸色一般是发红或者暗红，有的发青。鼻子或者红或暗红色，鼻翼上毛细血管扩张。舌头是紫暗的，舌底静脉往往显见，有的呈现怒张状态。其次是腿脚证，下肢的皮肤粗糙干燥，尤其秋冬天最明显。这种干燥的皮肤，轻轻一抓就有抓痕，毛裤上有很多皮屑，有的皮肤甚至像蛇皮，伸手一摸像触到了刺一样。部分则皮肤发暗，甚至溃烂，不收口。再次是腹证，按下腹部的时候往往有压痛，特别是左少腹。即使没有压痛，少腹部也是充实有力，绝不会像有些人肚子那样软软的。此外，黄师强调了患者的精神心理症状——瘀血证有很多是精神症状——这类人容易失眠、头痛、烦燥，这个就是张仲景所讲的“少腹急结，其人如狂”。或者记忆力下降，思维迟钝，语言艰涩，讲着讲着就不流畅了。黄师上述的辨析经验细致入微，老道深沉，可谓是“于无声处听惊雷”，太值得我们学习了。
所以，桂枝茯苓丸治疗呼吸系统疾病的着眼点是什么？我以“久”和“滞”两个字来归纳概括：其一久，陈年旧疴，病程漫长，缠绵难愈；其二滞，干暗涩结，不论是皮肤、唇舌、肌肉、肢体经络，还是人的精神神志状态，呈现出的是干瘪、沉暗、晦涩、痛苦、不畅通的特点。这些表现，似乎与肺病无关，但却是所有瘀血证所必备的。
国学大师章太炎曾说：“中医之成绩，医案最著。”文中所载案例，非为贪功炫耀，其目的一在于总结自己临证之得失，二在于宣传中医药治病之疗效。案中处方用药均具有个体差异，切勿照搬使用。
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