弘扬国学，传承命脉
为往圣继绝学，为万世开太平
岐黄国医在国学中具有举足轻重、至关重要的地位，乃国学密不可分的一部分。在悠悠历史长河中凝聚了华夏儿女的智慧，在上下五千年的进程中立下了汗马功劳，为各个时代历史进程中保驾护航，抵御和战胜灾害，才使得华夏民族繁衍昌盛至今。在这漫长的历史洪流中也积累且沉淀了大量的医学文明而成为一颗璀璨的明珠。每天分享岐黄国医国术，为其传承发扬光大，更好的造福人类。
蒋健，教授，主任医师，医学博士，博士、硕士研究生导师，上海中医药大学附属曙光医院副院长，擅长脾胃病、肝病及内科杂病等的中医药治疗。民间普遍认为阳萎即是肾亏，欲求医补肾壮阳，或竟自购鹿茸酒、鞭类服用。中医界持此观点者何尝少哉，治疗动辄补肾填精壮阳，而效不著。蒋健教授根据多年临床经验总结发现，阳萎非惟肾虚，亦关肝脉；治疗非惟补肾，亦需治肝，甚至必要时以治肝为主。现将蒋健教授以肝为主治疗阳萎的经验介绍如下。
1 阳萎的现代认识
阳萎属现代医学阴茎勃起障碍，认为其主要机制与阴茎血管及海绵体平滑肌舒张障碍有关。一氧化氮(NO)是介导阴茎海绵体平滑肌舒张功能的主要神经递质，可通过活化细胞质内的可溶性鸟苷酸环化酶促进环磷酸鸟苷(cGMP)水平提高，使海绵体内平滑肌舒张，血液流入阴茎勃起，故NO的释放不足或生成减少则可引起阴茎血管及海绵体平滑肌舒缩障碍。此外，血液高黏度可导致睾丸血液灌注不良，睾丸间质细胞分泌雄性激素减少，从而引起以睾酮为基础的性欲下降或消失，导致阳萎。
2 阳萎与肝的关系
蒋健教授认为，肾主两阴，肾藏精，阳萎固然与肾亏有关。但是与此同时，生理上阳具乃宗筋所聚，而肝主宗筋，阳萎病因、病机亦与肝有关，这些在古代文献均有论述，只不过未引起临床足够重视。
2.1 阳具乃宗筋，由肝主之 《内经》论阳萎乃由“宗筋弛纵”所致。宗筋之义有二，一是指三阴三阳循行于体表，起于四肢末端，会合于前阴部的经筋，即今之肌腱、韧带之类；二是指男子阴茎，或泛指男子前阴部位。金·张从正《儒门事亲·卷二》中即有此认识：“且《内经》男子宗筋，为束骨之会也。而肝主筋，睾者，囊中之丸。虽主外肾，非厥阴环而引之，与玉茎无由伸缩。”
2.2 阳萎病因与肝(心)有关 肝主疏泄情志，凡思虑、忧愁、郁怒、惊恐、悲哀等情志变化，皆可导致阳萎发生。《素问·痿论》言：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，……发为筋痿。”明·张景岳《景岳全书》言“凡思虑焦劳忧郁太过者，多致阳萎”，“凡惊恐不释者，亦致阳萎”。清·陈士铎《辨证录》言“人有年少之时，因事体未遂，抑郁忧闷，遂至阳萎不振，举而不刚。”清·沈金鳌《妇科玉尺》言：“气郁者，肝气郁塞，不能生胞中之火，则怀抱忧愁，而阳事因之不振。”《古今医案按》记载一阳萎医案病发生缘由：“一少年新婚，欲交媾女子阻止，乃逆其意，遂阴痿不举。”
2.3 阳萎病机与肝有关 《灵枢·本论》言：“肝，悲哀动中则伤魄，魂伤则狂志不精，不精则不止，当人阴缩而挛筋，两胁骨不举……恐惧不解则精伤，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”刘渡舟老师在《肝病证治概要》明确指出：“阴茎萎缩，亦与肝经有关，故凡抑郁伤肝，肝气不舒或湿热下注，或水不涵木，亦可使肝经气血失荣而致阴茎萎缩……此阳萎发于肝者。”明·李中梓《增补病机沙篆》言：“阴器者，宗筋之所系也，而脾胃肝肾之筋，皆结于阴器，然厥阴主筋，故诸筋统属于肝也。”
3 阳萎的从肝论治
由上可见，在生理情况下，肝主藏血，肝气行于宗筋，宗筋有赖肝经气血濡养，方能举伸自如。在病理情况下，凡情志失畅、肝郁气结、肝经湿热下注、阴寒、痰湿、瘀血、气血亏虚等各种原因皆可导致宗筋弛纵，从而发为阳萎。蒋健教授认为，既然阳萎病因病机与肝有关，从肝论治势所必然。从肝论治阳萎包括疏肝理气解郁、养心安神定志、清利肝经湿热、补血柔肝养筋、暖肝温经、化瘀化痰(肝经)等多种具体的治疗方法。在一些场合，需要精血同补，肝肾并治。此外，诚如《素问·厥论》所云“前阴者，宗筋之所聚，太阳阳明之所合也”，必要时本病可能需要从五脏论治。
蒋健教授较推崇陈玉梅治疗阳萎的验方“亢痿灵”，临床用药常联合此方治疗，认为本方养血柔肝，是从肝治疗阳萎的良方。“亢痿灵”由蜈蚣、当归、白芍药、甘草4药共研细末，混合而成。《本草纲目》载蜈蚣属“厥阴经”药，《医林纂要》载其入肝、心二经，走窜之力最速，善通经逐邪，开肝经之气血郁闭，使肝气条达，疏泄正常，经络通畅，气血得行，为本方主药。肝为刚脏，体阴而用阳，非柔不和，必赖阴血之滋养，方能疏泄气血、调畅气机，从而发挥“将军”阳脏之用。当归味甘，入肝、心、脾经，善补养肝血并活血。白芍药味苦、酸，入肝、脾二经，与甘草为伍，酸甘化阴，养阴柔肝。上药合用，共奏养阴活血、柔肝荣筋、疏肝解郁之效，是方虽小，力专效宏。动物实验研究表明，“亢痿灵”中主要成分蜈蚣以及白芍药、甘草对动物血清NO的含量均具有显著升高作用，使阴茎海绵体平滑肌得以舒张。当归具有扩血管、解痉作用，其主要活性成分当归挥发油可通过干扰细胞内钙离子代谢达到缓解血管平滑肌痉挛的作用。白芍药、甘草配伍对平滑肌亦具有解痉之功，有助于使血管平滑肌舒张，血液流入并充满阴茎，自可萎而举、举而坚。当归尚能改善微循环、降低血黏度、抑制血小板聚集及增加器官血流量，从而促进睾丸血液灌注，使睾丸间质细胞正常分泌雄激素。谢正如等文献报道显示，阳萎患者采用“亢痿灵”治疗，服药4 d后开始起效，10 d后精液检查精子存活率提高5%，不射精症患者用药后症状完全消失。王培章采用“亢痿灵”治疗阳萎患者12例，药后有7例患者于1周内即感觉性生活满意。
4 验案举隅
例1
菊某，男，31岁。2006-05-04就诊。主诉：阳萎不振3个月余。平素睡眠欠佳，夜梦多，形体消瘦，语言低微，阴囊潮湿已有5～6年，舌淡红，边有齿痕，苔根黄腻，脉弦滑。诉并无精神紧张与心理压力。尿常规检查正常。诊断：阳萎，肝经湿热兼肾虚。处方：赞育丹合龙胆泻肝汤加减。
药物组成：淫羊藿15 g，巴戟天15 g，菟丝子15 g，肉苁蓉15 g，熟地黄15 g，枸杞子12 g，桑螵蛸15 g，椒目6 g，栀子12 g，黄芩10 g，柴胡9 g，车前子15 g，泽泻10 g，通草6 g，甘草3 g，当归10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。
2006-05-11二诊，上周虽无房事，但自觉阳萎不振情况明显好转，阳具有力，阴囊潮湿减去四成。原方加生地黄15 g、阳起石27 g，车前子改车前草15 g。煎服同前，共7剂。
2006-05-18三诊，服药后自觉阴茎发热，上周内有1次房事，虽勃不甚坚，阴囊潮湿续减，夜梦多，舌脉同前。处方1：淫羊藿15 g，巴戟天15 g，补骨脂15 g，阳起石27 g，肉苁蓉15 g，枸杞子12 g，熟地黄15 g，桑螵蛸15 g，制何首乌15 g，甘草6 g，山药15 g，五味子9 g，菟丝子15 g，蛇床子9 g，细辛3 g。煎服同前，共14剂。处方2“亢痿灵”：蜈蚣粉18 g，白芍药60 g，当归60 g，甘草90 g。后三味药研粉，四药混合，分成40包，每次1包，每日2次，以黄酒或白酒送服，20 d内服完。2006-06-01四诊，阳萎不再，1周内有3次房事，举而坚硬，阴囊仍微潮湿。
按：本案阳萎伴阴囊潮湿，属足厥阴肝经循行之处，故肝肾同治，以肝为主。处方以龙胆泻肝汤加减清利肝经湿热，另以赞育丹加减温肾壮阳。初诊效显，二诊改车前子为车前草，另合生地黄以助清利湿热之效，更加阳起石以添温肾壮阳之力。最后更借用“亢痿灵”柔肝养筋，疏肝振阳，汤剂与散剂共奏举坚之效。
例2
何某，男，58岁。2013-02-22初诊。主诉：阳萎10年余。患者曾因阴囊潮湿就诊，经治疗后阴囊潮湿大减，现诉阳萎10年余，无法正常勃起，伴夜尿频多，约4～5次，舌淡红，苔薄，脉细弦。诊断：阳萎，肾阳亏虚。处方：赞育丹合三子丸加减。药物组成：淫羊藿15 g，枸杞子12 g，熟地黄12 g，桑螵蛸12 g，菟丝子15 g，肉苁蓉12 g，巴戟天12 g，车前子15 g，蛇床子9 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。另处方2“亢痿灵”：蜈蚣粉20 g，当归60 g，白芍药60 g，炙甘草90 g。后三味药研粉，四药混合，分成40包，每次1包，每日2次，以黄酒或白酒送服，20 d内服完。
2013-03-01二诊，上周未同房，自觉阳萎如前，会阴潮湿又起，阴囊瘙痒，时有胃脘痞胀，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。辨证应属肝经湿热夹肾虚。以龙胆泻肝汤合四妙丸加减，药物组成：苍术12 g，黄柏12 g，薏苡仁15 g，川牛膝12 g，椒目12 g，龙胆草12 g，栀子12 g，黄芩12 g，柴胡12 g，生地黄12 g，当归12 g，泽泻12 g，车前子15 g，蒲公英40 g。煎服同前，共7剂。处方2继续服用。
2013-03-08三诊，患者诉自觉处方2药粉每日服用2次效果不显，自行加服1次(即每日3次)，方始见效，黎明时稍有勃起，阴囊潮湿、瘙痒有所减少，舌脉同前。处方1：淫羊藿15 g，枸杞子12 g，熟地黄12 g，桑螵蛸12 g，菟丝子15 g，肉苁蓉12 g，巴戟天12 g，车前子15 g，蛇床子9 g。煎服同前，共7剂。处方2“亢痿灵”：蜈蚣粉40 g，白芍药120 g，当归120 g，炙甘草180 g。后三味药研粉，四药混合，分成80包，每日3次，每次服用1包，以黄酒或白酒送服。
2013-03-22四诊，汤药服毕后，现仅服用处方2药粉，夜尿1次左右，会阴阴囊潮湿几消，阴囊瘙痒止，惟夜间梦多，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。处方1：菟丝子20 g，附子9 g，茯苓12 g，远志6 g，石菖蒲12 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，杜仲15 g，阳起石30 g，紫石英30 g，肉苁蓉15 g，锁阳12 g，细辛3 g，黄柏12 g，知母12 g。煎服同前，共7剂。处方2继续服用。2013-03-29五诊，诉在前2周期间2～3 d有勃起现象，此为以前未曾有，夜尿1次，舌脉同前。原方再服14剂，处方2继续服用。
按：本例初以肾阳亏虚论治，效不显，细察之，患者同时伴有阴囊瘙痒、会阴潮湿之症，此乃肝经湿热之象，故本例亦属肝经湿热夹肾虚之证。治宜肝肾同治，以肝为主，以龙胆泻肝汤、四妙丸、赞育丹、三子丸温肾助阳、清利湿热，另合用亢痿灵疏肝振阳，宗筋可举。
例3
陈某，男，40岁。2013-08-09初诊。主诉：阳萎2年，性欲低下。自1997年妻子过世后，长时间无性生活。1999年醉酒后曾出现一次早泄现象，之后一直心存芥蒂，几无性欲，至今已有14年。2009年患者结交新女友，曾性交10次，其中7～8次因勃起障碍而失败，有1～2次即便勃起但也最多持续2～3 min而已，无法正常进行性生活，更加重性欲低下的倾向。平素生活不规律，舌淡红，苔薄腻，脉细弦。诊断：阳萎，肝郁气结兼肾精亏虚。处方：赞育丹合三子丸加减。
药物组成：菟丝子15 g，阳起石15 g，枸杞子12 g，淫羊藿15 g，细辛3 g，蛇床子12 g，车前子15 g，肉苁蓉15 g，白芍药15 g，巴戟天15 g，熟地黄15 g，山药15 g，五味子9 g，覆盆子12 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共14剂。
另处方2“亢痿灵”：蜈蚣粉20 g，白芍药60 g，当归60 g，甘草90 g。后三味药研粉，四药混合，分成40包，每日2次，每次服用1包，以黄酒或白酒送服，20 d内服完。患者连续依上方共服用80 d左右。
2013-12-13复诊，现勃起正常，基本可以进行正常的性生活，平均7～8 d行1次房事，并且即使独处时亦有性欲，惟偶有早泄，舌淡红，苔薄脉细弦。处方：桑螵蛸12 g，枸杞子15 g，熟地黄15 g，淫羊藿15 g，巴戟天12 g，肉苁蓉12 g，菟丝子12 g，甘草6 g，山药15 g，五味子9 g，车前子15 g，覆盆子15 g，党参12 g。煎服同前，共14剂。2014-05随访，性生活基本正常。
按：本例阳萎主要缘于情志不舒，肝气郁结，气血不畅，宗筋失于濡养。精血同源，故肝血不足，肾精亦亏，治当疏肝解郁，兼以益肾填精。处方以赞育丹合三子丸温肾壮阳，配伍亢痿灵疏肝振阳，汤剂、散剂双管齐下，宗筋复举。
例4
应某，男，69岁。2012-06-15初诊。主诉：阳萎近20年。患者50岁时因工作产生不愉快情绪后出现阳萎、早泄，性生活约每月1次，但多不满意，遂自行服用金匮肾气丸，服药约18个月后觉阳萎、早泄稍有改善，故停服。此后阳萎、早泄依旧，但未再进行相关治疗。平素形寒怕冷，每年9月至次年4月尤甚，严重时盛夏气温达38 ℃亦恶寒怕风，外出需裹厚衣，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。诊断：阳萎，肝郁气结兼肾阳亏虚。处方：赞育丹合三子丸加减。
药物组成：附子(先煎)30 g，干姜12 g，甘草9 g，锁阳15 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g， 菟丝子12 g，覆盆子12 g，茯苓12 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。
2012-07-06二诊，因就诊不便，故药服7剂后未及时复诊，现诉药后恶寒怕风明显改善，外出无需裹厚衣，既往炎夏之际亦觉形寒怕冷，现全身有热感，时津津汗出，惟阳萎似未见显著改善，舌嫩而淡红，苔薄黄腻，脉细弦。处方2“亢痿灵”：蜈蚣20条，白芍药60 g，当归60 g，甘草90 g。以上研末混合，分成40包，每日2次，每次服用1包，以黄酒或白酒送服，20 d内服完。
2012-07-24三诊，上药服用18 d，虽无性生活，但有凌晨勃起。刻诊：口苦，耳鸣，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。辨证属肝经湿热兼肾精亏虚。以龙胆泻肝汤合四妙丸加减，药物组成：龙胆草12 g，栀子12 g，黄芩12 g，生地黄12 g，当归12 g，泽泻12 g，车前子15 g，柴胡12 g，石菖蒲12 g，远志6 g，怀牛膝15 g，川牛膝15 g，苍术9 g，薏苡仁15 g。煎服同前，共7剂。处方2“亢痿灵”：蜈蚣40条，白芍药60 g，当归60 g，甘草90 g。制法与服法同前。随访患者自诉因年近七旬，现已基本无性生活，但服用上药后，受外界刺激时，可有勃起反应。
按：本例同为情志不舒，肝气郁结所致阳萎，且患者已过八八之年，肾精亏耗，故亦当以疏肝解郁，兼益肾填精为治。处方仍以赞育丹合三子丸温肾壮阳，亢痿灵疏肝振阳。因三诊时合并有肝经湿热之象，故改以龙胆泻肝汤合四妙丸清热利湿。
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