物华天宝·第106期|密网支架栓塞治疗路径困难的巨大动脉瘤

第106期

    

作者：张利宠* 孙瑄 葛慧剑 刘爱华

单位：北京天坛医院（*廊坊市第四人民医院）

通讯作者 刘爱华；李修珍协助整理

病情简介

患者，女性，71岁。

主诉：

头痛1年余。

现病史：

患者1年前无明显诱因出现头痛，未引起重视，近期头痛加重就诊于当地医院，行头颈CTA检查“颅内多发动脉瘤”，为求治疗就诊于我院门诊，门诊以“颅内动脉瘤”收入院。

既往史：

 高血压40年，平素未规律药物治疗，较平稳。

 冠心病30年，平素未规律服药，较平稳。

骨性关节病30年，未治疗。

体格检查：

未见阳性体征。

辅助检查：

  血常规、血生化、凝血四项未见明显异常

  心电图、胸CT未见明显异常

头CTA（北京天坛医院2020-11-17）

头CT（北京天坛医院2020-11-17）

术前诊断：

右侧颈内C4段动脉瘤     

左侧颈内C4段动脉瘤

左侧大脑中动脉动脉瘤   

基底动脉顶端动脉瘤

高血压    冠心病  骨性关节病

手术指征：

患者头痛  

多发动脉瘤破裂风险大 

颅内动脉瘤较大，远期可能会对周围神经造成压迫      

手术术式：

全脑血管造影 密网支架结合弹簧圈栓塞治疗                 

术前用药

阿司匹林肠溶片100 mg (15天)

硫酸氢氯吡格雷  75 mg  (15天)

阿托伐他汀钙片  20 mg  (15天)

术中3D

术中图片

手术经过：

患者全麻，多参数监护仪监测下行右侧海绵窦段动脉瘤经右侧颈内动脉密网支架Pipeline置入术。全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入8F动脉鞘。黑泥鳅导丝带领5F单弯导管行脑动脉造影，右侧颈内动脉造影见∶右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，瘤体约 19 mm*22 mm，左侧颈内动脉造影可见海绵窦段一动脉瘤，左侧大脑中动脉一动脉瘤，余血管造影未见明显异常，综合考虑给予密网支架辅助下弹簧圈栓塞右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤。

经右侧股动脉鞘，黑泥鳅导丝及多功能导管带领长鞘（Neuron MAX  6F 088）到达右侧颈内动脉颈段，后泥鳅导丝带领中间导管6F Navien 058-115到达右侧颈内动脉海绵窦段，微导丝（Synchro 0.014 in*200 cm）带领微导管（Echelon-10，45°）到达右侧大脑中动脉M2段，微导丝（Transend 0.014*300）交换下微导丝（Synchro 0.014 in*200 cm），在路图下沿微导丝（Transend 0.014*300）将支架微导管上升至颈内动脉末段，考虑患者血管迂曲，V-18*200 cm导丝沿着中间导管上升至海绵窦段增加支持力，更换工作角度，在路图引导下微导丝（Synchro 0.014 in*200 cm）带领弹簧圈微导管（Echelon-10，45°）到达动脉瘤内，经弹簧圈微导管填入数个弹簧圈（见护理记录单）。再次更换工作位，沿微导丝（Transend 0.014*300）将支架微导管置入大脑中动脉M1段。经支架微导管输送支架（Pipelin F1ex PED-425-35）并精准释放在颈内动脉交通段至海绵窦段，完全覆盖右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤瘤颈。右侧颈内动脉造影确认∶支架打开良好，贴壁良好，载瘤动脉通畅，动脉瘤内见造影剂滞留。手术结束。右侧股动脉穿刺处用血管封堵器封堵，并压迫器持续压迫。术后患者麻醉清醒，拔除气管插管，呼唤应答，对答切题，言语清楚，四肢肌力肌张力正常。安返病房，予以支持治疗、继续抗血小板治疗。必要时完善相关检查。监护治疗。

手术诊断∶

1.右侧颈内动脉海绵段动脉瘤

2.左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤

3.左侧大脑中动脉动脉瘤

手术材料：

8F短鞘

长鞘  Penumbra Neuron MAX 6F 088 Sheath

中间导管 6F Navien 072-115   

导丝 V-18 0.018 in*200 cm

微导管Echelon-10,45°

微导丝 Synchro-14 0.014*200    

             Transend 300  0.014*300 cm

支架导管 Phenom 27

密网支架 PED-425-35

弹簧圈

ev3 3D Axium 25mm*50cm ；

ev3 3D Axium 25mm*50cm ；

ev3 3D Axium 25mm*50cm ；

ev3 3D Axium 22mm*50cm ；

ev3 3D Axium 22mm*50cm ；

ev3 3D Axium 22mm*50cm ；

ev3 3D Axium 20mm*50cm ；

ev3 3D Axium 20mm*50cm ；

ev3 3D Axium 20mm*50cm ；

ev3 3D Axium 18mm*40cm ；

ev3 3D Axium 18mm*40cm ；

ev3 3D Axium 16mm*40cm 。

术者思考：

介入新材料密网支架（Pipeline Embolization Device, PED）的出现带来全新的“血流导向”栓塞理念，能够治疗颅内巨大动脉瘤等常规方法无法解决的复杂疑难病例。

密网支架技术先进性在于通过微导管介入技术封堵动脉瘤，避免了传统手术方法损伤大、出血多等问题，最大程度减少动脉瘤破裂等严重并发症的发生，极大提高手术的安全性，同时也大大减少患者的痛苦和对手术的恐惧。

密网支架是为复杂、难治性动脉瘤而生的，Pipeline血流导向装置在治疗颅内大或巨大型动脉瘤方面拥有其它支架无法比拟的优势。密网支架与普通支架相比网孔更密、金属覆盖率高，能够起到血流导向的作用，通过改变进入动脉瘤的血流方向达到彻底、持久的动脉瘤栓塞效果，不需要填塞过多的弹簧圈，术后占位效应小，并发症发生率相对较低。

专栏主编

刘爱华

主任医师 教授 博导

北京市神经介入工程技术中心 副主任

北京天坛医院神经介入中心党支部书记

中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长

中国青年科技工作者协会生物医药秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员

获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选“北京登峰团队”、“北京高层次人才”、“北京学科骨干”、“北京科技新星”等，脑血管病研究先后获省部级奖6项，已发表学术论文107篇（包括Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生5名。