（一）痰液形成和潴留的机制 黏液的分泌和清除对于气道完整性和肺部防御极为重要。健康人每天约分泌黏液 10~100 ml，形成厚度约为 2~5 μm 的黏液层，从细支气管延伸到上呼吸道。黏液是由气管、支气管中杯状细胞分泌的黏蛋白及黏膜下腺体分泌的水、糖类、蛋白质、脂类及矿物质组成的混合物，其中水分占97%，固体物质占3%。
气道黏液的分泌量或成分的改变由气道上皮黏蛋白表达以及分泌增加所致，与吸烟、空气细颗粒物暴露、细菌或病毒感染等因素相关。长期吸烟人群气道上皮黏蛋白水平明显高于正常人群；PM2.5暴露可激活EGFR-ERK/AKT通路导致黏蛋白分泌增加。细菌感染时，炎症因子聚集改变痰液成分、痰量及流变学特征，同时可导致胞外 Toll 样受体 2/4（TLR2/4）介导的 p38 丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路激活，引起黏蛋白分泌增加。病毒感染可激活胞内的TLR3受体，促使 p38-MAPK活化，导致黏蛋白分泌增加。纤毛清除功能下降多由炎症或机械通气导致的纤毛功能受损或纤毛丢失导致。
慢性气道炎症性疾病患者中普遍存在下呼吸道痰液潴留。慢阻肺患者气道上皮中杯状细胞数目、黏蛋白分泌明显增加，近 50% 的患者存在咳痰症状；哮喘患者的气道黏液清除功能较正常人明显下降，约20%~40%的患者痰量增加；超过90%的支气管扩张症患者存在咳嗽，且多伴有咳痰（75%~100%）。在外科术后、机械通气、神经系统疾病患者中，由于胸腹活动受限、伤口疼痛、意识水平降低等因素引起咳嗽能力不足，继而导致痰液潴留的现象也十分常见。
（二）祛痰管理的常用方法临床常用祛痰方法包括危险因素干预、物理祛痰以及药物祛痰。1. 危险因素干预：如积极戒烟、减少颗粒物暴露、防治呼吸道感染。吸烟是气道黏液高分泌最常见的危险因素，因此戒烟对于祛痰管理尤为重要。
2. 物理祛痰：包括指导患者深呼吸和有效咳嗽 、胸背部叩击 、体位排痰以及呼气 末正压（PEEP）和胸壁高频振荡（HFCWO）等。湿化疗法也是物理祛痰方式的一种，通过湿化气道可降低分泌物黏稠度以促进排出。有报道通过吸入空气中饱和的岩盐气溶胶微粒（直径 1~5 μm，浓度 3 mg/m3以上），可改善支气管内容物的流变性，从而促进黏液廓清。
3. 药物祛痰：给药途径有雾化吸入、口服及静脉滴注。药物雾化吸入除在局部发挥祛痰作用外，同时可湿化气道。
二、雾化祛痰治疗的规范流程（一）常用雾化吸入装置雾化吸入装置是一种将药物转变为气溶胶形态，并经口腔（或鼻腔）吸入的药物输送装置。小容量雾化器是目前临床最为常用的雾化吸入装置，其储液容量一般<10 ml。目前临床常用的小容量雾化吸入装置可分为射流雾化器、超声雾化器和振动筛孔雾化器3种。射流雾化器结构简单，经久耐用，临床应用较广泛；缺点是有噪音，需有压缩气体或电源（多为交流电源）驱动。超声雾化器释雾量相对较大，与超声波振幅（功率）呈正相关，安静无噪音；缺点是雾量大时有可能导致吸入过量水分，需使用电源（多为交流电源），此外由于超声的剧烈振荡可使容器内的液体升温，会影响某些蛋白质类或肽类药物的稳定性。振动筛孔雾化器安静无噪音，小巧轻便，可用电池驱动，减少了使用超声雾化器时超声振动液体产热对药物的影响；但可供选择的设备种类较少。
（二）常用祛痰药物目前临床常用祛痰药物按照作用机制可分为4 类：①祛痰剂：促进痰液从呼吸道排出的药物，如高渗生理盐水雾化吸入，愈创甘油醚；②黏液溶解剂：即通过裂解黏蛋白复合物间二硫键等方式促进痰液溶解和排出，如N-乙酰半胱氨酸（NAC）和厄多司坦；③黏液调节剂：即通过促进浆液分泌、减少黏蛋白生成等方式调节黏液分泌，主要有氨溴索、溴己新、羧甲司坦等，糖皮质激素和抗胆碱能药物也具有抑制黏液分泌作用；④黏液动力药：即通过促进气道黏膜纤毛运动、改善黏液清除动力学帮助排痰，包括桃金娘油、桉柠蒎、β肾上腺能受体激动剂。
目前，国内适用于雾化祛痰的药物见表1。
（三）雾化吸入祛痰药与其他吸入药物的配伍雾化吸入疗法在呼吸系统疾病中被广泛应用，祛痰药物与吸入糖皮质激素、支气管舒张剂的联合使用对于改善患者呼吸道症状、促进呼吸功能恢复具有重要作用。使用前应评估不同药物联合雾化的配伍相容性，以及对雾化装置最大容量和雾化时间的要求。雾化祛痰药物的配伍相容性参见表2。
（四）雾化祛痰治疗的注意事项
1. 保持痰液引流通畅：雾化祛痰药物使用时可降低分泌物黏稠度、引起分泌物量增加，应注意引导患者通过正确咳痰方式将其排出。如果患者不能恰当排痰，应做体位引流或通过吸痰将分泌物排出。雾化祛痰药物与中枢类镇咳药不建议合用。
2. 警惕支气管痉挛：当雾化产生的气溶胶温度过低、浓度过高、单位时间释雾量过大时，有可能诱发患者出现支气管痉挛。对有肺部基础疾病或存在气道高反应的患者，应谨慎实施雾化治疗，在雾化过程应密切观察并做好支气管痉挛的治疗准备。
3. 警惕其他可能的不良反应：常见问题为吸入引起的咳嗽和轻度鼻咽、胃肠道刺激，通常可以耐受。由于吸气过深易导致咳嗽，建议吸入期间正常呼吸。此外，鼻咽和胃肠道的刺激性，可能导致口腔炎、恶心、呕吐情况出现，一旦出现可采用间歇雾化或停止雾化治疗。雾化吸入糖皮质激素等药物后应后嗽口和洗脸。
4. 雾化吸入装置的消毒与保存：雾化吸入装置使用后，面罩或咬嘴内壁可附着细菌。为避免交叉感染，可选择一次性使用管路、面罩或口含器，如需重复使用，应做到专人专用。
5. 药物保存和使用要点：（1）吸入用乙酰半胱氨酸溶液：①安瓿开启后应立即使用，若不能及时使用，应放置冰箱，并在24 h内使用；②开启安瓿时闻到硫磺味，是药物本身气味，不影响使用；③本品与橡胶、铁、铜等可发生反应，雾化吸入时应采用塑料和玻璃容器。（2）吸入用盐酸氨溴索溶液：①如需和其他药物混合雾化，应避免混合溶液 pH 值高于6.3，以防止 pH 升高导致游离氨溴索失效或溶液浑浊；②可与生理盐水以相同的比例（1∶1）混合在一起，从而使吸入器里喷出的药液达到最佳湿度。
（五）规范化雾化祛痰药物的应用流程见图1。
三、雾化祛痰药物疗法在临床疾病中的应用
（一）下呼吸道感染：1. 临床意义：肺炎患者痰量增加或性状异常可增加住院治疗风险1.6~1.8 倍。此外，痰液潴留还可促进生物膜形成，影响病原体的清除，降低抗菌治疗效果。常规抗感染基础上联合雾化吸入化痰药可快速改善肺炎患者咳嗽、咳痰、退热时间等临床症状。雾化吸入 N-乙酰半胱氨酸还可减少病原体的黏附及其胞外聚合物的释放，抑制和破坏细菌生物膜，发挥协同抗菌的疗效。
（五）围手术期:1. 临床意义：胸腹部手术中麻醉、气管插管等原因均可导致患者气道分泌物增加，此外术后伤口疼痛、肢体活动能力受限、咳嗽能力不足均影响气道分泌物清除能力，易导致痰液潴留。痰液潴留不仅造成患者不适，更与术后肺不张、肺炎、呼吸衰竭等多种并发症密切相关。祛痰药物雾化吸入治疗对患者配合度要求低，且可联合用药，尤其适用于外科围手期患者。当患者存在肺部并发症高危因素（如高龄、长期吸烟史、合并肺部基础疾病等）、术中麻醉时间长（>3h）或肺挫裂伤重（如胸膜腔闭锁等），并出现咳嗽咳痰症状或有痰难以咳出时，可在
术后雾化吸入祛痰药物帮助清除气道分泌物。
（六）气道介入手术：1. 临床意义：支气管镜术中及术后常引起患者不适，呼吸道黏膜损伤、出血、气道水肿可引起咳嗽、咳痰、支气管痉挛等各种并发症。因各种良恶性气道狭窄置入硅酮支架或金属覆膜支架后还会因纤毛受支架覆盖以及支架段气道弹性消失而使痰液潴留的几率显著增加。另一方面，由于患者常合并呼吸系统基础疾病，支气管镜术前即存在痰液滞留的情况亦十分常见。针对4000多例支气管镜操作患者的研究显示，高达39.1%的患者术前存在咳痰症状。痰液滞留不仅影响支气管镜操作视野，严重者甚至可能导致气道阻塞、呼吸衰竭。因此对于术前存在气道痰液滞留，或术后引发咳痰的患者，应及时予以祛痰。术前雾化祛痰对于降低痰液黏稠度、提高镜检视野清晰度、缩减操作及麻醉时间有一定意义。
（七）儿童：1. 临床意义：儿童（尤其是婴幼儿）由于气道管腔狭小、肺泡数量少以及纤毛清除能力弱等因素，黏液分泌增多、腺体增生时更容易堵塞气道，导致多种危害，如严重通气功能障碍、诱发或加重呼吸道感染，甚至引起呼吸衰竭和死亡。因此儿童发生痰液增多时，应积极给予祛痰治疗。雾化吸入祛痰对患儿配合度要求低，尤其适用于儿童祛痰治疗。对于3岁以下无法正确使用咬嘴（口含法）的儿童，应使用面罩吸入方式，年长儿童可使用雾化口含嘴或成人专用雾化面罩。
（十）神经系统疾病：1. 临床意义：神经系统疾病患者由于意识障碍、咳嗽中枢受损、肌肉无力等因素，常存在咳嗽反射受损，痰液不能有效排出，增加肺部感染发生风险。而咳嗽反射受损引起的吸入性肺炎也可导致痰量增多和痰液性状改变。此外，当患者存在肢体活动受限或长期卧床时，也会增加痰液潴留风险。因此有效祛痰是神经系统疾病患者气道管理的重要措施，对于防治肺部感染具有积极意义。2. 推荐意见：对于咳痰困难、长期卧床的患者，可采用雾化吸入祛痰药物联合深呼吸、体位引流、拍击胸背、吸痰等物理祛痰方式帮助提高祛痰效果。雾化吸入治疗前应评估患者的咳痰能力。
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