导语
近年来，能改善心衰预后的新型药物不断涌现。其中，SGLT2i 的大量临床获益证据，使 HFrEF 的治疗模式从传统的「金三角」晋阶为「新四联」[1]。
因此，我们特邀请复旦大学附属华山医院心内科主任医师李勇教授，对 2022 年 8 月最新发表于中国循环杂志的《慢性心力衰竭「新四联」药物治疗临床决策路径专家共识》进行解读。
李勇教授采访视频
Q 1：2022 年 8 月，由中国医师协会心血管内科医师分会、中国心衰中心联盟共同撰写的《慢性心力衰竭「新四联」药物治疗临床决策路径专家共识》发表于中国循环杂志。作为执笔专家之一，您可以简单介绍一下该专家共识吗？
李勇教授：「新四联」是在「金三角」药物（ARNI/ACEI/ARB + β 受体阻滞剂（BB） + 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA））的基础上，加入 SGLT2i，形成了 ARNI 或 ACEI/ARB + SGLT2i + BB + MRA 的全新治疗方案[1]。
新近的研究表明，与传统的「金三角」治疗相比，尽早联合使用「新四联」药物治疗，能够进一步降低 HFrEF 患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的风险，延长无事件生存期。因此，越来越多国外权威临床指南及专家共识明确推荐「新四联」作为 HFrEF 的基础药物治疗[1]。
然而，目前「新四联」药物在我国临床实践中严重应用不足。而且，心内科医生对「新四联」药物治疗的规范化应用也有日益广泛而迫切的需求，尤其是以降糖药物为首要身份的 SGLT2i，许多基层医生对其在心衰治疗中的作用还存在认识上的欠缺。
因此，该专家共识聚焦于 HFrEF 药物治疗的核心——「新四联」，着眼于临床实践的常见问题，包括药物启动时机、启动顺序、剂量调整及注意事项等给出指导意见，期望通过简明的临床决策路径，帮助广泛的临床医师更规范地进行心衰药物治疗，从而在保证安全的基础上，改善心衰患者的远期预后。
Q 2：对于慢性 HFrEF 患者，「新四联」药物的启动原则是什么？
李勇教授：该专家共识关于「新四联」药物的使用建议，不但基于丰富的循证医学证据，同时结合广泛临床医师诊疗的实际需求，经过国内权威心衰专家的多次讨论最终形成。「新四联」药物的启动原则，应包括以下 5 个方面[1]：
尽早启动：对所有 HFrEF 患者，无禁忌证的情况下，应尽早启动 ARNI（或ACEI/ARB）+ SGLT2i + BB + MRA，即「新四联」治疗，以改善预后。若患者情况允许，应考虑院内即起始新四联治疗，有助于提升患者的用药依从性。
安全启动：由于「新四联」药物都具有一定程度的降压作用，因此患者基线血压水平决定了启动的模式，收缩压 ≥ 100 mmHg 为安全启动「新四联」的条件。
小剂量药物联合优先，逐渐递增剂量。
分步启动：采用最小剂量、仍不能耐受「新四联」药物同时启动的患者，可先启动 1～2 类药物；若患者能够耐受，则在 2～4 周内逐渐达成「新四联」，并逐步递增剂量至目标剂量或最大耐受剂量。
个体化原则：需根据患者个体情况和药物特点进行临床决策。
Q 3：对于 HFrEF 患者，该专家共识推荐的临床决策路径是什么？
李勇教授：慢性稳定期 HFrEF 患者的药物治疗临床决策需要基于患者的血压、肾功能以及血钾等情况综合考虑。该专家共识从患者的收缩压情况出发，制定了简明且便于临床实践的药物治疗临床决策路径（图 1）[1]。
收缩压 ≥ 100 mmHg：
✔ 建议同时启动 ARNI（或 ACEI/ARB）、 SGLT2i 和 BB，并密切随访血压、体液潴留情况、利钠肽水平，及时对药物剂量进行调整。其中，仅 SGLT2i 不需要调整剂量，使用较为简便。
✔ MRA：接受 ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i 和 BB 治疗，若 eGFR ≥ 30 ml/（min·1.73 m2），血 钾 < 5.0 mmol/L，则应加用 MRA。
收缩压 < 90 mmHg：
✔ 对于这类患者，寻找和去除导致血压低的病因、诱因尤为重要。在对因治疗基础上，建议给予地高辛增加心肌收缩力；若存在显著的体液潴留，建议强心同时加强利尿。
✔ 收缩压稳定于 100 mmHg 以上，则及早按照收缩压 ≥ 100 mmHg 的路径启动「新四联」药物。
✔ 已使用「新四联」药物者，若新出现收缩压 < 90 mmHg，应先调整或停用其他影响血压的药物。尽可能继续维持「新四联」治疗，必要时可适当减量。
90 mmHg ≤ 收缩压 < 100 mmHg：
✔ 若临床状况稳定，则按照收缩压 ≥ 100 mmHg 的路径启动「新四联」药物，但应谨慎地从最小剂量起，并密切监测血压、症状和体征的变化；临床不稳定则按照收缩压 < 90 mmHg 的路径处理。
图 1 慢性稳定期（门诊）HFrEF 患者的药物治疗临床决策路径[1]
延伸阅读
● EMPEROR-Reduced：III 期随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入了 3,730 例年龄 ≥ 18 岁、慢性心衰（NYHA II～IV 级），LVEF ≤ 40% 的患者，随机分配至恩格列净组或安慰剂组，中位随访 16 个月。结果表明，在主要终点（心血管死亡或首次因心衰住院的风险）方面，恩格列净组较安慰剂组降低 25%（HR 0.75，95% CI = 0.65～0.86，P < 0.001），且显著延缓患者 eGFR 水平的下降，使 HFrEF 患者肾脏获益[2]。
● DAPA-HF 研究：纳入了 4,744 例年龄 ≥ 18 岁、左心室射血分数（LVEF）≤ 40％、NYHA Ⅱ～Ⅳ 级的患者，随机分配至达格列净组或安慰剂组。结果显示，达格列净组心衰恶化或心血管死亡的风险较安慰剂组降低 26%（HR 0.74，95% CI = 0.65～0.85）[3]。
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Q 4：在本专家共识中，HFmrEF 和 HFpEF 患者治疗有哪些新进展？
李勇教授： HFpEF、HFmrEF 是心衰的重要分类，既往由于缺乏经临床试验证明可改善此类患者长期临床结局的治疗药物，因此 HFpEF、HFmrEF 患者主要是针对其症状、心血管基础疾病以及合并症采取综合性治疗。
2021 年，恩格列净 EMPEROR-Preserved 研究结果公布。该研究共纳入 5,988 例 LVEF > 40% 的慢性心衰（NYHA II～IV 级）患者，随机分配至恩格列净组或安慰剂组治疗，中位随访 26.2 个月。结果显示，在主要终点（心血管死亡或因首次心衰住院的风险）方面，恩格列净组较安慰剂组降低 21%（HR 0.79，95% CI = 0.69～0.90，P < 0.001），且显著延缓患者 eGFR 水平的下降[4]。这项研究结果的成功为该专家共识制定慢性稳定性 HFpEF 患者的药物治疗临床决策路径提供了坚实的证据。
而且，近期公布的达格列净 DELIVER 研究，在 LVEF > 40% 的慢性心衰患者开展的试验亦显示出与恩格列净相似的临床结果，可以降低患者在心血管死亡、因心衰住院或因心衰急诊就诊的复合终点事件发生风险[5]。
在该专家共识中，对收缩压 ≥ 100 mmHg 的 HFpEF 患者，推荐尽早启动 SGLT2i，以降低心血管死亡和心衰住院的风险（图 2）[1]。
图 2 慢性稳定期（门诊）HFpEF 患者的药物治疗临床决策路径[1]
此外，2022 年 4 月发布的 ACC 心衰指南也在 HFmrEF、HFpEF 患者中，对 SGLT2i 的使用给予了 2a 类推荐[6]。
Q 5：对于急性失代偿期的心衰患者，该专家共识有何推荐吗？
李勇教授：对于急性失代偿心衰患者，治疗的主要目的是稳定血流动力学，避免患者陷于危及生命的状态。因此，需要优先纠正水钠潴留、纠正心脏收缩功能障碍等，使患者的血流动力学稳定、心脑肾等重要脏器得到充分的血流灌注。
待患者血流动力学稳定后，尽量在出院前完成「新四联」药物的启动（图 3）[1]。
✔ 绝大多数急性失代偿性心衰患者，需要给予利尿剂治疗。容量不足者，不应给予利尿剂。
✔ 收缩压≥ 100 mmHg 者，建议同时小剂量启动 ARNI（或 ACEI/ARB）、SGLT2i 和 BB，并密切监测血压，此时正在静脉使用扩血管药物的患者应减量或停用。
✔ 尚未使用「新四联」药物者，建议尽早启动；「新四联」暂停或减量的患者，应及时重新从小剂量启动，在密切监测血压、体液潴留、利钠肽水平变化的情况下，逐渐递增至目标剂量或最大耐受剂量。
✔ 接受「新四联」治疗后仍有心衰症状的 HFrEF，亦可加用地高辛，注意监测地高辛血浓度。
图 3 急性失代偿期（急诊/住院）心衰患者的药物治疗临床决策路径[1]
延伸阅读
● EMPLUSE 研究：旨在研究恩格列净对急性心衰住院患者的影响。研究纳入了 530 例因急性心衰住院患者，待治疗稳定后，随机分入恩格列净或安慰剂组，观察 90 天。结果显示，与安慰剂相比，恩格列净组可使患者的综合临床获益的可能性增加 36%（53.9% vs. 39.7%），分层胜率：1.36（95% CI = 1.09～1.68），P = 0.0054[7]。
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Q 6：慢性心衰的治疗是一个长期的过程。在其随访和管理中，有哪些需要注意的地方？
李勇教授：慢性心衰的随访和管理，需要建立院内、院外「一体化」的模式，帮助患者尽可能长期维持足量「新四联」药物治疗，注意多种药物联合应用时可能出现的不良反应情况，及时调整药物方案[1]。而且，应教育患者生活方式的改善、坚持用药和规律随访。
一般而言，启动「新四联」药物后 1～2 周应进行一次随访，递增「新四联」药物剂量期间，应 2～4 周随访一次。「新四联」药物均已达到目标剂量和最大耐受剂量且病情稳定的患者，可 1～3 个月随访一次。
急性失代偿期心衰患者，出院后 3 个月内是容易发生病情反复的易损期，因此 3 个月内至少 2～4 周随访一次；出院 3 个月后病情稳定者，可 1~3 个月随访一次。
随访时应详细询问心衰症状的变化、药物实际服用情况，测量血压、心率与心律、检查体液潴留相关的体征，指导患者记录症状、体重变化等。建议每 1~3 个月查电解质(尤其是血钾 )、肾功能(主要是血肌酐 )、NT-proBNP 与 BNP，必要时复查超声心动图、肝功能和心肌标志物等。
此外，随着数字医疗的发展，李勇教授期待可以建立心衰患者的远程管理平台，使医患之间高校沟通，及时了解患者每日服药、血压变化等情况。一旦出现问题，系统可以出现预警，提醒医生及时进行干预，保障患者安全。
Q 7：该专家共识中，我们看到了 SGLT2i 在心衰治疗中的重要作用。您对 SGLT2i 未来在心衰治疗中的地位有何期待？
李勇教授：从 2 型糖尿病到心衰，再到慢性肾脏病的治疗，SGLT-2i 不断给我们带来惊喜，已远超既往的糖尿病、心衰治疗药物。
基于在心衰治疗领域坚实的循证医学证据，SGLT-2i 可使全射血分数心衰患者心血管死亡或因心衰住院的发生风险降低，且安全性良好[2-5]。而且，在 2022 ACC 心衰指南和本专家共识中，SGLT-2i 被推荐用于治疗各类心衰患者 [1,6]，未来有望成为全射血分数心衰患者的基础治疗药物。
近期，恩格列净已在中国获批全射血分数心衰的适应症，成为了首个且目前唯一拥有此适应症的 SGLT-2i。未来，相信通过合理和广泛的应用 SGLT-2i，将会有更多心衰患者从中获益。
小结
ARNI 或 ACEI/ARB + SGLT2i + BB + MRA 是 HFrEF 的「新四联」治疗方案。对于 HFrEF 患者，「新四联」药物应尽早启动，其中收缩压 ≥ 100 mmHg 为安全启动的条件。根据患者不同收缩压情况（≥ 100 mmHg、< 90 mmHg、90～100 mmHg）进行个性化调整。
对收缩压 ≥ 100 mmHg 的 HFpEF 患者，推荐尽早启动 SGLT2i，以降低心血管死亡和心衰住院的风险。
对于急性心衰患者，需要快速稳定血流动力学状态，维持生命体征。待血流动力学稳定后，应及早启动「新四联」药物。
慢性心衰的治疗是一个长期的过程，应长期用药，坚持规律随访。
专家介绍
李 勇
内科学（心血管病学）专家
● 复旦大学医学院内科学教授；
● 复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师；
● 复旦大学博士研究生导师；
● 复旦大学附属华山医院心内科副主任；
● 华山医院心血管研究室主任；
● 中国国家心血管病专家委员会委员；
● 中国高血压联盟副主席；
● 中华医学会心血管病分会高血压学组委员；
● 中国医师协会高血压专业委员会常务委员；
● 中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员；
● 中国医师协会动脉粥样硬化工作委员会委员；
● 中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员；
● 上海医学会心血管病学会委员；
● 高血压学组组长 Fellow，European Societyof Cardiology（FESC）；
专业特长
李勇教授一直从事内科学及心脏病学的临床医疗、科研和教学工作。师从著名临床心脏病学家戴瑞鸿教授和范维琥教授，对心血管系统常见病和多发病的防治具有丰富的临床经验，尤其擅长诊治高血压病、高脂血症及冠心病、心绞痛和心肌梗塞。
在临床实践中不拘泥于经典西医理论，善于结合传统中医中药的优势，采用中西医结合的方法诊治患者。并致力于心血管临床药理学的研究，力图使各种中西药物更安全有效地应用于心血管病患者。
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