慢阻肺不是哮喘！GOLD指南说不要再“迷恋”ICS/LABA了

*仅供医学专业人士阅读参考

GOLD2023药物治疗的新变化

GOLD 2023 取消ICS/LABA的推荐了！！！

GOLD 2020就不再将哮喘慢阻肺（ACO）重叠作为一种疾病了！！！

慢阻肺不是哮喘，别再迷恋ICS/LABA了！！！

慢阻肺也别过度排斥三联治疗了！！！

自2001年慢性阻塞性肺疾病全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）首次发布后，支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基石、慢阻肺患者症状管理的核心。本应是不争的事实，但在基层医疗机构，常常将慢阻肺核心治疗药物与哮喘核心药物相互混淆，吸入性糖皮质激素（ICS）似乎是“喧宾夺主”！

在慢阻肺的药物治疗中，ICS始终争议不断，虽占据一定地位，但始终不能撼动支气管扩张剂的地位。早在GOLD 2017发表时，就已在可选择治疗药物列表中不再单独列出ICS。

而关于ICS/LABA的推荐，也是在GOLD 2017取消了ICS仅在严重气流受限的患者推荐使用，优化支气管扩张剂应用的基础上联用ICS。对于有急性加重史的中度至重度慢阻肺患者而言，ICS/LABA（长效β2受体激动剂）治疗改善肺功能、症状、健康相关生活质量（证据级别A）和进一步降低急性加重风险（证据级别B）。这可能是混淆的原因之一！

到了GOLD 2020，增加了强烈支持、考虑使用和反对使用ICS的证据，更是促进了ICS/LABA联用。

图1 GOLD 2020慢阻肺起始治疗含ICS考虑因素

以往ICS/LABA和LABA+LAMA在指南中的推荐如何？见表1。

表1

而就在今年，GOLD 2023有着重大更新。

首先，以往的稳定期慢阻肺病综合管理策略中，建议根据患者症状和急性加重风险来进行个体化评估，制定相应的起始药物和随访期药物治疗方案，也就是我们常说的ABCD评估方案（见图2）。

图2 GOLD 2022慢阻肺综合评估

而GOLD 2023由ABCD评估方案突破性更新至ABE评估（见图3）。A、B组患者分组模式不变；C、D组归为E组，明确E组评估与呼吸困难和CAT症状评分无关，对于既往1年中发生≥2次中度急性加重和（或）≥1次住院的高风险人群共同归为E组统一管理。

图3 GOLD 2023慢阻肺ABE评估

关于药物治疗，GOLD 2023也有着明显的改变（见图4）。

图4 GOLD 2022与2023稳定期初始治疗推荐对比

慢阻肺病患者药物治疗方案选择A组推荐不变；B组起始治疗与过往推荐的单长效支气管扩张剂，GOLD 2023推荐为LABA+LAMA（长效抗胆碱能药物）联合用药；对于C、D组患者，不再推荐LAMA的单药治疗，而是统一为E组初始治疗，推荐LABA+LAMA和三联药物（LABA+LAMA+ICS），同时指出，对于血EOS ≥300个/μl的患者可考虑将三联治疗作为首选治疗方案。

GOLD 2023随访期药物治疗：

1

呼吸困难

对于以呼吸困难为主要表现的患者，不再推荐ICS/LABA和LABA+LAMA+ICS治疗；对于使用LABA+LAMA治疗后症状无改善的患者，建议更换吸入装置或使用其他成分的双支扩剂。

2

急性加重

对于使用单支扩剂治疗后仍发生急性加重的患者，不再推荐ICS/LABA，建议升级为LABA+LAMA，若患者血EOS≥300个/ul，则直接启用三联药物治疗。对于LABA+LAMA治疗后仍发生急性加重的患者，若患者EOS≥100个/ul可考虑三联药物治疗。

可以看出GOLD 2023无论是初始药物治疗还是及随访期药物治疗，均取消了ICS/LABA推荐，仅保留LABA+LAMA和三联治疗。

早在GOLD 2017~2018时，LABA+LAMA的治疗地位就日益提高，只是当时LABA+LAMA是否优于ICS/LABA数据并不充分，需要更多的RCT研究证据。

而近年来，ICS/LABA和LABA+LAMA哪种治疗方式更具有优势，很多荟萃分析及头对头研究和真实世界研究大部分结果都显示LABA+LAMA相比ICS/LABA对稳定期慢阻肺患者的治疗获益更多，比如改善肺功能，增加依从性，减少急性发作以及降低医疗费用等。

而双支扩剂LABA+LAMA的临床研究结果也非常明显，对于慢阻肺急性加重，尤其是呼吸困难症状明显、肺功能较差、EOS计数不高的患者，使用双支扩剂有明显的临床获益。与ICS/LABA相比发现，并非所有慢阻肺患者都适合ICS/LABA，尤其是肺功能较差且EOS计数较低的患者，使用较高剂量的ICS，容易诱发口腔念珠菌感染、诱发肺炎等不良事件。

而慢阻肺治疗中的三联药物，近年来的研究也表明在症状严重、中度至极重度气流受限、并有频繁和/或严重急性加重病史的慢阻肺患者中，使用三联药物LABA+LAMA+ICS与LAMA、LABA、LABA+LAMA或ICS/LABA相比，三联药物LABA+LAMA+ICS可降低死亡率。比如KRONOS研究和IMPACT研究等。

新发布的GOLD 2023更新内容很多，值得我们反复学习。仅以此文，希望大家不再迷恋ICS/LABA治疗慢阻肺，也不要抗拒三联药物LABA+LAMA+ICS治疗慢阻肺。临床规范药物选择既要依据指南，也要结合患者实际情况。慢阻肺患者急性加重次数多，肺功能较差，气流受限较为明显，呼吸困难症状严重，且EOS计数不高的患者是更适合LABA+LAMA。国内外指南推荐的B组以及GOLD 2023 E组初始治疗也不再推荐ICS/LABA，而是LABA+LAMA。

参考文献:

1.Global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2023 report.

2.Global Strategy for the Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2022 report.

3.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2021,44(3):170-205.

4.Zhu HL, et al.The role of long-acting muscarinic antagonist/long-acting βagonist fixed-dose combination treatment for chronic obstructivepulmonarydisease in China: a narrative review[J]. J Thorac Dis. 2021 Nov.

本文首发：医学界呼吸频道