对急性肾损伤 （AKI） 的理解已经从对单一疾病的感知演变为具有复杂且多变的病理生理学和预后多变的多因素综合征。在2004年之前，使用了50多种不同的AKI（或“急性肾功能衰竭”）定义，报告的发病率、患病率和结局差异很大。2004年公布了“风险、损伤、衰竭、丢失和终末期肾病”（RIFLE）标准，随后于2007年公布了AKI网络（AKIN）分类，2012年公布了当前的AKI肾脏疾病改善全球结局（KDIGO）共识分类，这些都促进了流行病学研究，显示AKI在全球范围内患病率较高，AKI严重程度与结局之间存在联系， 短期和长期并发症的高风险，包括慢性肾脏病（CKD）和主要经济后果（图1)。
AKI的诊断和分期目前依赖于SCr升高和/或尿量减少，而不考虑损伤的各种病因、部位和严重程度、疾病的时间和病程以及对治疗的反应。为了弥补这些限制，通常会添加描述符，例如“亚临床AKI”（无SCr升高或SCr升高不符合AKI标准的肾小管损伤），“短暂性，持续性或持续性AKI”（基于SCr升高的持续时间），“社区”或“医院获得性”AKI，以及“恢复性AKI”（峰值后SCr下降）。然而，这些术语的定义并未广泛取得共识。
促进AKI的机制
我们对AKI相关机制的当代理解认识到疾病的异质性。不同的肾毒性触发因素在遗传、分子、细胞和功能水平上引发肾脏内的不同反应，导致不同的损伤模式。例如，血容量不足导致与饥饿一致的代谢途径（如糖异生、脂质代谢）以及抗炎分子的激活，并且主要影响髓质。相反，缺血刺激与炎症、凝血和上皮修复途径相关的基因，大多数变化见于髓质外。尽管SCr上升相似，但不同AKI模型之间的激活基因通常几乎没有重叠。不同肾单位节段的具体特征，包括代谢途径的异质性和激活细胞防御机制的能力，至少部分解释了肾小管细胞对有害刺激的不同区域易感性。损伤模式进一步受到相关合并症和临床管理组成部分的影响。脓毒症相关AKI的研究是知识进化的另一个恰当例子。一旦简化为“肾小球缺血”和“肾小管坏死”的二分模型，它已扩展到脓毒症损伤“组合”，包括（但不限于）：（a）肾小球毛细血管舒缩不稳定，（b）微循环功能障碍，（c）线粒体失调，（d）内分泌和旁分泌细胞因子介质的炎性小体扰动，（e）病原体相关分子活性受体的破坏， （f） 肾小管损伤，（g） 间质性炎症，（h）重要修复分子的异常自噬和胞吐作用，以及（i）相关合并症和用于减轻损伤的临床策略（即液体和儿茶酚胺）的影响。临床和实验研究的一个重要启示是AKI与新发CKD之间的关联。适应不良的修复以及受伤的近端肾小管细胞和成纤维细胞之间的相互作用似乎起作用。这些见解提高了我们的理解，并为潜在的未来疗法提供了目标。
新兴趋势
基于生物标志物的表征
肾损伤生物标志物（例如NGAL、KIM-1、IL-18、TIMP-2、IGFBP7和CCL14）和其他功能标志物（例如胱抑素C和脑啡肽原）的发现为AKI的潜在病因、病理生理学和预后提供了解释。例如，来自约4，000名患者的证据表明，15-20%的患者NGAL水平升高而SCr升高。与没有SCr或NGAL升高的患者相比，RRT的死亡风险或需要肾脏替代治疗的风险增加2-3倍。
AKI 亚表型
亚表型可识别具有不同生物学机制、治疗反应或预后的患者亚组。Bhatraju等人对ICU最初48小时的临床和生物标志物数据进行潜在分类分析，分析了1800例患者，其中794例患有AKI。他们确定了两个独立的人群：亚表型1的特征是血管生成素（Ang）2 / Ang1和可溶性肿瘤坏死因子受体（sTNFR）1的比例低，并表示低炎症状态。与具有高Ang2/Ang1比率和较高sTNFR-1的亚表型2相比，死亡率较低，并且代表血管通透性增加的超炎症状态。这些发现在参加另一项脓毒症试验的 800 名患者中重复，显示亚表型 2 患者的死亡率和透析需求更高。同样，一项针对脓毒症相关AKI患者的芬兰急性肾损伤（FiNNAKI）研究的事后分析发现，2种亚表型为2的亚表型，炎症和内皮标志物水平升高，短期恢复较低，90日死亡率较高。这些不同亚表型的鉴定支持了我们将AKI视为“单一疾病”的看法转变为AKI是一种复杂综合征（补充图1）。
贯穿整个生命周期的 AKI
新生儿和儿科AKI已成为重症监护肾脏病学的重要范例。包括AWARE和AWAKEN研究在内的多中心研究揭示了与成人不同的儿童独特、可辨别的AKI表型（图1）。尽管 AKI 与成人合并症对患者结局有协同作用，但 AKI 在患有独特合并症（例如先天性代谢缺陷）和没有任何病史的儿童中均表明 AKI 对宿主结局有独立贡献。此外，早产对肾脏成熟的影响以及肾脏发育过程中单次AKI发作对短期和长期结局的影响仍不完全清楚。最后，儿童期和青春期的性别、营养和生物发育（生长）对AKI风险和预后的影响尚未完全确定。可能始于新生儿期的伤害可以自行建立，并在患者一生中表现出来，在成年期完整呈现，AKI相关疾病（例如CKD和心血管事件）的风险更高。
预后
现在人们普遍认为，AKI幸存者仍有严重的长期肾脏和非肾脏并发症的风险，需要随访。正如儿童数据所强调的那样，即使在一次发作后，AKI也是一个纵向的、生命连续的疾病过程。AKI发作后的“SCr恢复到基线”不能再被视为“完全肾脏恢复”。“急性肾脏病”已经演变为一种建构，强调需要随访。
展望未来
AKI 是一种普遍存在的综合征，能够影响所有患者，无论年龄或合并症如何。对AKI的复杂病理生理学的更深入理解，包括适应性和适应不良修复，以及亚表型的鉴定，为新疗法和肾保护策略提供了机会，并辅以更准确和实时测量肾功能的工具。电子健康记录中的AKI警报和机器学习模型应改善对患者的早期识别，而远程医疗、数字健康工具的可用性和对疾病的认识的提高可以支持即使在偏远环境中对患者的随访。
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