紧张型头痛的全球患病率为11%~45%，是仅次于龋齿的全球第二高发疾病，也是我国最常见（占45.3%）的原发性头痛。2018年全球疾病负担研究显示，紧张型头痛是导致慢性疾病及损伤的第二位原因。紧张型头痛随着发作频率增加，常合并精神心理障碍，其中以焦虑、抑郁最为突出，进而进一步加重其疾病负担。我国紧张型头痛的年患病率为10.8%，东部高于西部，男女比例约为1:1.81，在40~49岁达到高峰。
参照国际头痛分类‑第三版（ICHD‑3），将紧张型头痛分为4类，见图1。
图1 紧张型头痛分类
紧张型头痛药物治疗分为急性期治疗、预防性治疗。
一、急性期治疗
1. 急性期治疗目标及原则
（1）治疗目标
急性发作期药物治疗的核心目标是快速缓解疼痛、减少经济及医疗资源消耗、改善生活质量。
（2）治疗原则
应根据头痛严重程度、发作频率并结合患者的个体化因素制定治疗方案。紧张型头痛程度较轻时以休息等非药物治疗为主。可以通过头痛损失时间‑90（HALT‑90）量表来评估紧张型头痛发作的频率以及对患者生活、工作的影响程度，并结合患者意愿制定诊疗计划。头痛发作不频繁的患者（≤2 d/周），头痛发作时可使用最小有效剂量的单一成分非处方镇痛药治疗。治疗过程中，应避免使用阿片类药物、巴比妥类药物、安乃近及曲普坦类药物。
（3）疗效评估
①服药2 h后无任何疼痛；②疼痛程度减轻；③治疗反应持续24 h；④健康状况和健康相关的生活质量评估；⑤不良事件发生率减少。
（4）治疗调整
头痛发作不频繁的患者（≤2 d/周），单一镇痛药疗效欠佳时，可换用咖啡因与对乙酰氨基酚、阿司匹林或布洛芬的复合制剂。当头痛较频繁（＞2 d/周）、慢性紧张型头痛、紧张型头痛共病、对症治疗无效时，需要延长药物治疗时间，此时需要考虑启动预防性治疗，避免镇痛药过度使用。
2. 急性期治疗药物
以对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDs）为首选药物，二者与咖啡因组合的复方镇痛药作为二线治疗药物，见表1。
表1 紧张型头痛急性发作期的推荐用药
大多数发作性紧张型头痛患者的头痛是轻度至中度的，建议将单纯镇痛药和非甾体抗炎药作为紧张型头痛急性发作期对症治疗的首选药物。常用的药物有对乙酰氨基酚和NSAIDs，如阿司匹林、布洛芬、萘普生、双氯芬酸等。
（1）对乙酰氨基酚
又名扑热息痛，属于苯胺类的镇痛药，为单纯镇痛药，抗炎作用极弱。
推荐剂量：500~1000 mg/次，每日最大剂量4000 mg（I级推荐，A级证据）。
不良反应：肝脏、肾脏、血液毒性等。
注意事项：对乙酰氨基酚治疗紧张型头痛疗效不及阿司匹林，但其胃肠道不良反应相对较轻。存在一定的肝肾毒性，服用期间不得饮酒或饮用含有酒精的饮料。
（2）布洛芬
布洛芬属于芳基丙酸类的NSAIDs，对于发作性紧张型头痛，布洛芬的镇痛效果强于对乙酰氨基酚。
推荐剂量：200~800 mg/次，每日最大剂量800 mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。
不良反应：出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力等。
注意事项：严重肝、肾功能不全、活动性溃疡、过敏、出血风险、妊娠等为主要禁忌证。
（3）双氯芬酸
双氯芬酸属于芳基乙酸类的NSAIDs，镇痛作用强于萘普生和吲哚美辛等。双氯芬酸钠可有效缓解紧张型头痛，疗效与布洛芬相当。
推荐剂量：12.5~100.0 mg/次，每日最大剂量150 mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。
不良反应：出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力等。
注意事项：严重肝、肾功能不全、活动性溃疡、过敏、出血风险、妊娠等为主要禁忌证。
（4）阿司匹林
阿司匹林属于水杨酸类的NSAIDs，抗炎作用相对较强，可缓解轻中度疼痛。
推荐剂量：250~1000 mg/次，每日最大剂量3000 mg（I级推荐，A级证据）。
不良反应：消化系统疾病、出血、过敏等。
注意事项：建议饭后服用，有胃病的患者应避免使用。由于存在Reye综合征的风险，含阿司匹林的制剂不应提供给16岁以下的患者。
（5）萘普生
不良反应：胃肠道不良反应，如恶心、胃部不适，还可能有出血风险。
注意事项：对伴有消化道溃疡史者慎用，孕妇及哺乳期妇女不宜应用。
推荐剂量：275~550 mg/次，每日最大剂量1000 mg（I级推荐，A级证据）。
（6）酮洛芬
既往有多项随机安慰剂对照试验结果表明酮洛芬25 mg或50 mg可显著降低紧张型头痛程度，减少头痛持续时间。
推荐剂量：25 mg/次或50 mg/次，每日最大剂量200 mg（I级推荐，A级证据）。
不良反应：出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力等。
注意事项：严重肝、肾功能不全、活动性溃疡、过敏、出血风险、妊娠等为主要禁忌证
（7）含咖啡因的复方制剂
推荐剂量：1片/次，每日最大剂量2片（Ⅱ级推荐，A级证据）。
不良反应：恶心、困倦和疲劳等。
注意事项：咖啡因戒断会导致头痛，同时含咖啡因的复方镇痛药会增加药物过度使用的发生概率，应避免过度使用。
3. 急性期避免使用药物
阿片类、巴比妥类、曲普坦类以及安乃近等药物对紧张型头痛的急性发作期治疗效果不佳，而且有增加药物过度使用性头痛的风险或者有其他严重的不良反应，应该避免使用。
二、预防性药物治疗
1. 预防性治疗目标及原则
治疗前应与患者充分沟通，并根据循证医学证据、医生专业经验、共患疾病、特殊人群、药物耐受性、用药偏好、禁忌证与过敏史、治疗费用等个体化地选择治疗方案。
预防性治疗目标及原则如下：
（1）治疗目的：减少头痛发作频率；减轻头痛程度及缩短持续时间；提高急性治疗疗效，减少急性治疗消耗，避免药物过度使用性头痛；减少失能，提高生活质量。
（2）治疗指征：当头痛较频繁（＞2 d/周）时；非药物治疗及急性期治疗的改善程度不明显；存在药物过度使用风险；共病特定疾病，如：焦虑抑郁、睡眠障碍等，可考虑预防性治疗。
（3）疗效评估：通过问诊、头痛日记，评估头痛频率和头痛程度的变化；健康状况和健康相关生活质量评估；不良事件的发生率减少；急性期治疗药物使用的减少。
（4）治疗调整：单一药物疗效不佳时，可以考虑多药联合或药物与非药物疗法联合治疗，并加强共病与危险因素的管理；在达到满意疗效后治疗继续维持维持6个月，慢性紧张型头痛或伴有药物过度使用者维持12个月，然后可以考虑逐步停用。
2. 预防性治疗推荐药物
频发的紧张型头痛和慢性紧张型头痛可能会影响患者功能，每周发作＞2 d的紧张型头痛患者需要接受预防性治疗。紧张型头痛的共患疾病影响了其预防性治疗用药选择。既往多项研究结果显示，焦虑、抑郁在紧张型头痛患者中比在非头痛人群中更为普遍。焦虑和抑郁与紧张型头痛发作的频率和严重程度有关。焦虑、抑郁是促进紧张型头痛发生的重要因素，可能与中枢敏化和下行疼痛抑制通路功能紊乱有关。5‑羟色胺转运体基因连锁多态性区域的基因多态性与慢性紧张型头痛发生相关。
此外，在中枢神经系统中，5‑羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质结合特定脑区，具有抑制疼痛信号传导作用，这些神经递质共同参与疼痛及情绪调节，可能在紧张型头痛合并情感障碍的发展过程中发挥一定作用。目前紧张型头痛预防用药以抗抑郁药为主，肌肉松弛药可以与抗抑郁药联合使用增加疗效。紧张型头痛预防性治疗药物推荐见表2。
表2 紧张型头痛预防治疗药物
部分抗抑郁药物对预防紧张型头痛发作有效。目前用于紧张型头痛预防性治疗的抗抑郁药物包括以下药物。
（1）阿米替林
推荐剂量：10~75 mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。
不良反应：多汗、口干、便秘、嗜睡、体重增加等。
注意事项：对本药或同类药过敏者、近期有心肌梗死发作史、青光眼、尿潴留等患者禁用。老年患者由于代谢和排泄能力下降，对阿米替林敏感性增强，应减少用量。肝肾功能不全的患者需减量。
（2）米氮平
推荐剂量：15~30 mg/d，从低剂量开始逐渐加量（Ⅱ级推荐，B级证据）。
不良反应：食欲增加、体重增加、嗜睡、镇静、粒细胞缺乏等。
注意事项：米氮平与阿米替林的疗效相当，使用阿米替林疗效不佳的患者也可以考虑使用米氮平，但应注意相关不良反应，对本药或同类药过敏者禁用。
（3）文拉法辛
推荐剂量：75~150 mg/d，小剂量起始逐渐加量（II级推荐，B级证据）。
不良反应：多汗、口干和恶心等。
注意事项：应注意使用文拉法辛出现的不良反应，对本药或同类药过敏者、同时服用单胺氧化酶抑制剂的患者禁用。
（4）其他药物
推荐意见：马普替林，推荐剂量为25~75 mg/d；米安色林，推荐剂量为30~60 mg/d；氯丙咪嗪（氯米帕明），推荐剂量为10~150 mg/d。上述药物需要小剂量起始，逐渐滴定至治疗剂量（Ⅱ级推荐，B级证据）。
肌肉松弛药可与其他药物（如阿米替林、文拉法辛）联合用于紧张型头痛的预防性治疗。肌肉松弛药常见的不良反应包括疲乏、嗜睡、口干及肌张力降低等。肌肉松弛药包括中枢肌肉松弛药替扎尼定和外周肌肉松弛药乙哌立松。替扎尼定用于紧张型头痛预防性单药治疗证据不一致，联合治疗可用于紧张型头痛急性期及预防性治疗。
推荐意见：替扎尼定，推荐剂量为2~12 mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。
三、中药治疗
紧张型头痛属于中医“头痛”“头风”等范畴，中药治疗头痛历史悠久，治疗方剂多种多样，但多以医者自身经验为主。
紧张型头痛的治疗应采用综合管理模式，包括疾病教育、非药物治疗及药物治疗。偶发性紧张型头痛患者很少导致失能，通常非药物治疗即可缓解头痛。频发及慢性紧张型头痛急性期使用非处方镇痛药对症治疗，当头痛频繁时，可以采用预防性治疗、改变生活方式以及心理干预等措施。
参考文献：
中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会头痛协作组.中国紧张型头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）[J]. 中华神经科杂志，2023，56（6）：614—625.
编辑 | 澹台依然
审校 | 董晓慧
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