从ABCDEF→ABCDEFGHI,危重症患者的集束化管理 第141期

ICU的患者即使是脱离机械通气后仍存在生理、认知和心理方面的功能障碍（焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（PTSD））。这些不正常的状态在过去统称为ICU后综合征（post-intensive care syndrome, PICS），现在更多的称为“ ICU 经历综合征”。→第68期 ‖ 一文了解ICU后综合征的病理生理、评估及防治策略

为了减少这些不良状态的发生，在国外，早在20余年前发起了 “解放 ICU 运动”,即基于循证医学证据开展ABCDEF集束化管理,力求优化疼痛管理、优化镇静、减少谵妄、缩短机械通气时间、减少ICU-AW以及促进ICU家属参与照护。

近来，在优化ICU未来的环境和实践模式的探索中，增加了人文关怀方面，即将 A-F（ABCDEF）拓展到A-I（ABCDEFGHI）集束化管理方案。

 ·一 ADCDEF · 

ABCDEF集束化的主要内容包括：

A:Assess, Prevent, and Manage Pain（疼痛的评估、预防和管理）

B:Both SATs and SBTs（SAT和SBT试验）

C:Choice of Analgesia and Sedation（镇痛和镇静的选择)

D:Delirium: Assessment, Prevention, and Management(谵妄：评估、预防和管理)

E:Early Mobility and Exercise（早期活动和运动）

F:Family Engagement and Empowerment（家庭的参与与配合）

  详细的内容在本公众号往期已有整理→危重症患者的ABCDEF集束化管理

 · 二、ABCDEFGHI · 

除了传统的ABCDEF集束化管理之外，针对ICU患者，为了最大限度地减少谵妄的发生及改善预后，集束化管理方案增加了人文关怀内容:即ABCDEF-GHI 即了解(G)患者需求；全方位、个性化的“家庭式（H）”照护；ICU设计的重再定义(I)。

 · 1 G· 

G:gaining (G) insight into patient needs(深入了解患者的需求)

主要指了解病人的个人需求、偏好和习惯(喜欢的音乐、颜色、气味) ，深入了解评估后可以用来调整干预措施，如治疗音乐，愉快的视觉刺激，患者感兴趣的聊天主题和辅助设备，以优化沟通和进行全面和个性化的照护。

 · 2 H· 

H：Holistic and personalized care with 'Home‑like’ aspects（全方位、个性化的“家庭式”照护）

提供熟悉的，安全的环境内一个定制的重症监护室。专门的家庭区域应该提供

※舒适的扶手椅，桌子，储物柜，

※视频面板（允许轻松的一键拨号连接家庭成员）

※集成扬声器（以便家庭成员探视可以从他们的智能手机播放病人最喜欢的音乐和想法）

※时间空间定位辅助工具（大钟和日历，家庭照片的大相框），提供昼夜节律和充足的睡眠，进一步提高多模式治疗的有效性。

 · 3 I· 

ICU design redefinition(ICU设计的再定义)

打造成患者感到安全、舒适的环境，有可识别的东西的环境(将多种设备和嘈杂的警报系统与病人分开; 通过远程、微创监测、自然光、接触大自然、虚拟现实辅助设备)，具体措施包括：

※高科技的医疗监测屏幕: 隔离ICU设备，包括报警器、监视器和病人周围环境，隔音控制;

※自然光: 床面朝向窗户、自然窗户和/或电子窗户，使用环境光以增强昼夜节律;

※与大自然接触: 环绕 ICU 的景观花园，内部庭院或阳台，使床能够向外界环境移动，流动的新鲜空气，水培植物(或在玻璃箱的普通植物) ;

※智能天花板: 屏风或电子窗:用来反映室外(白天和夜晚)时间的颜色和灯光，以增强昼夜节律、云彩颜色和自然景观;

※在患者对面有带有可控制的电视屏幕，让病人可以看电视、进行认知练习、显示虚拟现实认知支持，以及病人自身健康状况的系统,

※虚拟助手，虚拟现实活动连接到家里;

※支持Wi-Fi的床边控制台，可以连接到电影、新闻、体育和游戏

※对感官的支持: 

1）视觉ー在床边放置眼镜，放大镜; 

2）触觉ー允许来自亲属的触觉刺激(触摸、拥抱)；

3）听觉ー治疗背景音乐、减少噪音；

4）嗅觉ー允许非医学气味进入床边区域;

※早期活动能力: 内置床上设备，可以进行室内和室外的体育锻炼，多功能健身房，床边有移动自行车。

 · 小结 · 

创新评估工具(人工智能，生物标志物)和良好的镇静策略辅之以新型的ICU设计，可促进非药物镇静和抗焦虑作用。因此，在ABCDEF集束化管理方案外引入三个额外的字母人道主义照护，包括获得(G)对患者需求、全方位,个性化的“家庭式”照护(H)，ICU设计的再定义(I),通过改善重症监护室的声音、灯光控制、楼层规划和房间布置等，最大限度地减少患者心理压力和谵妄的发生，为ICU未来的环境和实践模式提供了参考。

 ·参考文献 · 

[1]Kotfis K, van Diem-Zaal I, Williams Roberson S, Sietnicki M, van den Boogaard M, Shehabi Y, Ely EW. The future of intensive care: delirium should no longer be an issue. Crit Care. 2022 Jul 5;26(1):200. doi: 10.1186/s13054-022-04077-y. Erratum in: Crit Care. 2022 Sep 21;26(1):285. PMID: 35790979; PMCID: PMC9254432

[2]Mart MF, Brummel NE, Ely EW. The ABCDEF Bundle for the Respiratory Therapist. Respir Care. 2019 Dec;64(12):1561-1573. doi: 10.4187/respcare.07235. Epub 2019 Nov 5. PMID: 31690615; PMCID: PMC7444368.

[3]Ely EW. The ABCDEF Bundle: Science and Philosophy of How ICU Liberation Serves Patients and Families. Crit Care Med. 2017 Feb;45(2):321-330. doi: 10.1097/CCM.0000000000002175. PMID: 28098628; PMCID: PMC5830123.

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[5]Morandi A, Piva S, Ely EW, Myatra SN, Salluh JIF, Amare D, Azoulay E, Bellelli G, Csomos A, Fan E, Fagoni N, Girard TD, Heras La Calle G, Inoue S, Lim CM, Kaps R, Kotfis K, Koh Y, Misango D, Pandharipande PP, Permpikul C, Cheng Tan C, Wang DX, Sharshar T, Shehabi Y, Skrobik Y, Singh JM, Slooter A, Smith M, Tsuruta R, Latronico N. Worldwide Survey of the 'Assessing Pain, Both Spontaneous Awakening and Breathing Trials, Choice of Drugs, Delirium Monitoring/Management, Early Exercise/Mobility, and Family Empowerment' (ABCDEF) Bundle. Crit Care Med. 2017 Nov;45(11):e1111-e1122. doi: 10.1097/CCM.0000000000002640. PMID: 28787293; PMCID: PMC5640479.