中心静脉导管(CVC)放置是麻醉医生和ICU医生的核心技能,由于医生技术及患者个体化,穿刺并不都那么顺利,通常会发生一些穿刺过程中的机械并发症,包括血管损伤、周围结构损伤(肌肉、神经)和导管错位等。
如何预防中心静脉穿刺带来的机械并发症呢?
1、中心静脉
术者必须全面了解中心静脉解剖结构,以成功选择插管部位,获得适当的入路,并预防即刻和延迟并发症。中心静脉被经典地定义为上腔腔静脉和下腔静脉(分别为SVC和IVC)。上腔静脉由头臂静脉的汇合处形成,并终止于右心房(RA),血管的下半部分位于心包腔内。IVC由髂总静脉的汇合处形成,并通过腹部和胸腔上升到RA。中心静脉插管的目标是将导管的头端放置在这些中心静脉中的任一个的中心腔内。
2、穿刺部位
尽管中心静脉可通过开放性切开术手术穿刺,但大多数术者颈内静脉(IJV)、锁骨下静脉(SCV)和股静脉通过经皮穿刺中心静脉(下图)。表面解剖标志和对深层结构的了解有助于在尝试置管前对合适当的部位。外周插入中心静脉导管(PICC)是通常在超声引导下经上肢贵要静脉或头静脉插入的替代方案,导管头端终止于SVC。
3、先天或后天解剖异常
1、操作人员培训
与有经验丰富的操作者相比,缺乏经验的操作者并发症发生率更高。“经验”的定义在文献中并不一致,最近的一项研究将有限的操作者经验定义为在选定的静脉中放置少于100个CVC,这表明没有经验的操作者发生轻微和重大机械并发症的风险更高。操作员培训应强调限制尝试和考虑替代方法的重要性。当同一操作者进行三次以上的尝试时,机械并发症的发生率会增加6倍。在一项对有经验丰富的操作人员的前瞻性研究中,第二次尝试发生机械并发症的风险是失败的10倍,尝试两次以上机械并发症的可能性是40倍。因此,建议在一次尝试失败后,操作者应采取以下行动之一:(1)换为更有经验的操作者;(2)增加一名辅助人员;(3)优化操作机制;(4)考虑使用替代穿刺点;(5)考虑使用额外的确认方式;或(6)考虑与手术团队合作,如介入放射学或手术。
2、验证方式
3、超声
4、测压
5、透视
6、经食管超声心动图
7、X线
没有一种技术可以预防并发症,因此,结合对潜在问题的预测、适当的操作人员培训和使用补充的确认模式的多管齐下的方法是成功的必要条件。因此,总结用于预防和识别CVC置入过程中的机械并发症(如下图)。
文献来源:Walsh E C,Fitzsimons M G.Preventing mechanical complications associated with central venous catheter placement.BJA Education.2023;23 (6):229-237.
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