一、脓毒症
脓毒症是包括生理、生物和生化异常的临床综合征,由机体对感染的反应失调引起。脓毒症和后续炎症反应可导致多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)和死亡。
脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题,全球每年脓毒症患病人数超过1900万,其中有600万患者死亡,病死率超过1/4,存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。
二、脓毒症定义变迁
Sepsis 1.0 ——芝加哥标准
1991年,美国胸科医师学会(ACCP)和危重病学会(SCCM)联席会上对脓毒症的本质作了阐述,并对脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克(感染性休克)和全身炎症反应综合征,作出明确定义:
全身炎症反应综合征(SIRS)诊断标准:
具备其中两项以上即可认为是 SIRS
体温 > 38℃ 或 < 36℃;
心率 > 90 次/分;
呼吸 > 20 次/分或 PaCO2 < 32 mmHg;
白细胞总数 > 12*10^9/L 或 < 4*10^9 /L,或未成熟(杆状核)中性粒细胞比例 > 10
脓毒症(sepsis)诊断标准:
由感染引起的全身炎症反应综合征,即感染 + SIRS ≥ 2。
Sepsis 2.0 ——华盛顿标准
2001 年 12 月,五个学术机构29 位专家在华盛顿举行的国际会议上制定新的脓毒症诊断标准——华盛顿标准 。
会议发表的第二版定义中增加了近 20 余条器官功能评价的指标。
sepsis 2.0:sepsis 1.0 基础上+ ≥ 2 条诊断标准(包括一般指标、炎症反应指标、血流动力学、器官功能障碍指标、组织灌注指标)。
器官功能障碍指标:
低氧血症(PaO2/FiO2 < 300 mmHg)
急性少尿(尿量 < 0.5 mL/kg/h,且至少持续 2 h 以上)
血肌酐 > 44.2 μmol/L(5 mg/L)
凝血功能异常(INR >1.5 或 APTT >60s)
肠梗阻(肠鸣音消失)
血小板减少(PLT<100*10^9 /L)
高胆红素血症(血浆 TBil >40 mg/L 或 70 μmol/L)
Sepsis 3.0时代到来——目前诊断标准
2016 年 2 月 23 日,《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识 ( 简称「脓毒症 3.0」)》发布。对脓毒症的定义为:
脓毒症(sepsis):机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的器官功能障碍。sepsis 3.0=感染 + SOFA ≥ 2。
脓毒性休克:脓毒症患者经充分液体复苏后仍存在持续低血压,需升压药物维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg,并且血清乳酸>2 mmol/L。
(SOFA评分)
在新的定义中,工作组推荐快速 SOFA 评分 (qSOFA) 作为院外、急诊室和普通病房的床旁脓毒症筛查工具。符合下图 2 项或以上,即 qSOFA 评分 ≥ 2 则为疑似脓毒症。qSOFA 阳性将有助于促进临床提高对脓毒症的警惕性有助于快速利用医疗资源,从而降低潜在的病死率。
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