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【肺部感染影像系列】耶氏肺孢子菌(PJP)病例实战
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2023.11.17 江苏

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肺部感染影像学习


耶氏肺孢子菌:

1、非HIV PJP 发病率更高,呼衰更严重,预后更差。

2、高危因素人群:CTD,恶性肿瘤,肾病,间质肺病。

3、免疫抑制合并呼衰的原因,PJP约8.2%。

4、免疫缺陷者重症社区获得性肺炎,PJP约44.6%

5、80%-90%非HIV PJP患者接受了激素治疗,70%PJP出现在激素或联合免疫抑制剂2-6月内。80%-90%非HIV PJP患者曾经接受了激素治疗。


01

实战病例一




King:

今晚我们一起学习下PJP,耶氏肺孢子菌感染,大家一起分析,包括但不限于非HIV-PJP,临床影像很有特点啊。一起来病例吧。

病例1,男,67岁,咳嗽半月,发现右肺占位2天,有吸烟史50年,20支/天,2022-8-19CT如下,大家分析一下

凯古:

肺内小结节,融合的淋巴结。肺内结节边界清楚,光滑,感觉不出小细胞癌原发灶。

超爱Brazil(刘洋放射科):

淋巴结融合了吗,小细胞

雪狐7305:

娘小崽大,小?我标的小箭头可能算“小指头”

King:

如刘纯老师所言,肺实性小结节,有小尾巴,纵隔多发肿大淋巴结。肺内结节有小尾巴。肺门淋巴结有融合。

病例一病理:“11R组切割物”镜检示较多小圆形细胞,核深染,有异型性,结合免疫组化标记结果考虑为小细胞癌。经过多学科MDT讨论后予以同步放化疗抗肿瘤。

完善六次化疗后CT评估,病人偶咳嗽,无发热,2023-1-31CT如下。

薄层

King:

怎么考虑?

凯古:

双肺多发间质性肺炎

King:

纵隔淋巴结及肺结节基本吸收,新发肺内多发斑片灶。

实验室检查:血常规(2023/01/31):单核细胞:11.90%↑、单核细胞计数:0.69x10^9/L↑、红细胞计数:2.82x10^12/L↓、血红蛋白量:93g/L↓、红细胞比积:28.00%↓、血小板计数:215x10^9/L。2023年1月份,正是我们新冠的时候,大家有哪些考虑?需要哪些进一步检查?

青松明月:

病毒性肝肺炎,间质性肺炎都要考虑。如果是我第一考虑病毒性肺炎。

King:

非常时期,肯定要这么考虑。放免新型冠状病毒核酸 (2023/01/31):新型冠状病毒核酸:阴性。鉴于病人症状较轻,床位紧张,未予治疗

雪狐7305:

在流行病期,新冠核酸肯定会做,但是是免疫抑制人群,还是需要排除机会性感染,比如PCP,会完善G试验【(1,3)-β-D-葡聚糖检测】和LDH,以及淋巴细胞亚群分析

凯古:

痰检

King:

核酸:阴性

鉴于病人症状较轻,床位紧张,未予治疗,床位紧张,留给重症了,请他回家了,除了新冠,还要考虑什么?患者进行了化疗,放疗喔

凯古:

免疫抑制剂引起的机化性肺炎,间质性肺水肿?

无忧:

还需要与真菌鉴别

青松明月:

那我也不考虑PJP,机会性病毒感染,第二细菌性肺炎,第三机化性肺炎

King:

没有免疫检查点抑制剂,小细胞癌

雪狐7305:

放射性肺炎不支持

凯古:

因为多发、散发吗?

雪狐7305:

是的

King:

2023-2-16,再次入院检查CT如下,病灶有所进展,咳嗽略加重,仍无发热,新冠核酸再次阴性。

雪狐7305:

如果新冠核酸阴性,就需要小心PCP。G试验和LDH是一个很好的指引。

凯古:

越来越严重,鹦鹉热要不要鉴别。

雪狐7305:

不发热的鹦鹉热罕见

King:

可以排除新冠,肺水肿,不要艾,进展慢艾,不用支气管镜搞一下子吗?

无忧:

做气管镜灌洗,查ngs。非HIV的卡肺,我们这都是做气管镜,查ngs检出来的

King:

支气管镜:见少量淋巴细胞、浆细胞浸润,纤维组织增生,局部机化性肺炎形成。

考虑机化性肺炎,予甲强龙80mg qd激素抗炎,逐渐减量。

考虑化疗药物引起的机化性肺炎

激素后2023-4-3复查CT

症状好转,CT,病灶有吸收,OP诊断明确。

2023-5-26,激素停用后再次发热,CT如下

凯古:

右肺上叶新发病灶。

多面体:

PJP这下要考虑

King:

感兴趣,学习OP后再对照看图片,基本符合,支气管血管束分布,内支气管扩张,有机化,两侧分布,部分外周。

今天就是常规思路走下来,这是我们影像医生参与临床MDT常见路径

青松明月:

病毒性肺炎 PJP

King:

现在怎么看,很好,提出两个诊断了,我们看一下实验室:

血常规(五分类) (2023/05/30): 白细胞计数:5.38x10^9/L、中性粒细胞:77.40%↑、淋巴细胞计数:0.85x10^9/L↓、红细胞计数:3.91x10^12/L↓、血红蛋白量:120g/L↓、血小板计数:140x10^9/L。

有什么重点发现?

无忧:

淋巴细胞低

凯古:

中心粒细胞高,淋巴细胞低

King:

病毒要不要再测下?

IL6+PCT二联检 (2023/06/02): 白介素6:95.58pg/mL↑、降钙素原:0.033ng/ml。急查血细胞分析 (2023/06/02): 超敏C反应蛋白:24.97mg/L↑。新型冠状病毒核酸:阴性Copies/ml

还是阴性,重点考虑什么?下一步怎么办?

凯古:

其它病毒性肺炎呢?

King:

也要,但好像没测,提出来很好。

患者长期使用激素,淋巴细胞低,考虑继发特殊感染可能大,CT提示两肺新增磨玻璃影,考虑PCP可能大,予以完善支气管镜检查,送检NGS,现予以SMZ预防剂量口服,等待NGS检测结果。

NGS回报耶氏肺孢子虫感染,现口服SMZ 3片 日4次治疗剂量,影像及症状好转出院

6.13CT复查

雪狐7305:

还是G试验和LDH,这个其实在诊断PCP中低位还是不错的。

King:

对。

这是病例1,大家回顾下诊疗过程,有什么疑问的?

多面体:

SMZ几片就搞定?

King:

对啊,又不是重症

无忧:

为啥我们确诊的卡肺G实验是正常的

King:

可能重症会高

凯古:

那会不会不是耶氏肺孢子菌病?

雪狐7305:

临床上确实有PCP中G试验不高的,但是重症大多升高,但也不绝对。

重症的G试验增高的概率更高。

无忧:

确实是耶氏肺孢子菌。

感觉非HIV的卡肺,NGS测出来的基本上都是耶氏肺孢子菌。

02

实战病例二


King:

病例2男,55岁,胸闷气喘1周,加重伴发热3天。

患者有“肾病综合症”史,使用足量激素9周(甲泼尼龙52mg/天)及环磷酰胺(1.2g)治疗,出院后予甲强龙16mg口服,减量12mg口服1次/日至今。

2018-12-17CT如下:大家分析一下


青松明月:

这个我要首先考虑PJP。典型的双弓征。

小杨:

这个pjp看起来很典型啊

雪狐7305:

现在不叫卡肺了,准确的名字是耶氏肺孢子菌肺炎,英文缩写PJP,如果是肺孢子菌肺炎,英文缩写是PCP。第二个病例影像确实很典型。

King:

大家可以讲讲,典型,在哪,临床,影像,有没有其他疾病需要鉴别的?

下面从哪些方面继续查一查,需要哪些实验室指标?

有助于你诊断和鉴别诊断的?

青松明月:

第二个考虑过敏性肺炎。不过其他基本很少这么广泛丰满的磨玻璃。有丰满才能体现双弓。

King:

弥漫性肺泡出血呢,有肾病综合征。药物性的呢?要不要鉴别。免疫抑制下其他感染,要不要?淋巴细胞要不要?

无忧:

有免疫抑制,影像双肺对称弥漫磨玻璃影,胸膜下分布少,

青松明月:

肺泡出血也可以有磨玻璃,感觉不会这么均匀

凯古:

接受比较多激素治疗后,有发热,呼吸不畅,双肺弥漫细网格状磨玻璃密度影。需要血常规,过敏也有个实验忘了叫什么,新馆试验,那个末端脑钠肽前体?

King:

血常规(2018-12-18本院):WBC6.93*10^9, L 4.60%,N 92.10%,N 6.38*10^9,Hb 114g/l,Plt 108*10^9。

电解质(2018-12-18本院):K 3.71mmol/l,Na 132.20mmol/l,Cl 99.30mmol/l,AST 61.00U/L,LDH2083.00U/L,CK 23.00U/L。

血气分析(2018-12-18本院):pH:7.52 、PCO2:37.00 mmHg、PO2:58.00 mmHg、Na+:131.00 mmol/L、Ca++:0.98 mmol/L、Glu 8.90mmol/L、乳酸:2.00 mmol/L、Glu:8.90 mmol/L、SO2%:93.00%。

血气分析提示I型呼吸衰竭。还要什么来支撑大家的诊断,你们前面讨论过的,淋巴低,LDH,高

凯古:

ngs,G试验

King:

G实验(2018-12-19):真菌G实验:>500.00 pg/ml

既往有肾病综合症、口服糖皮质激素及环孢素病史,影像学从肺门向外周扩散,在内带、中带多,可见月弓征,考虑PJP机会感染可能性大。

予克林霉素、卡泊芬净抗PCP(磺胺过敏),甲强龙抗炎,无创呼吸机辅助呼吸改善氧合。

这个有呼衰,重症了吧?

青松明月:

治疗效果如何,真的比较重了

King:

看看疗效,这个人磺胺过敏,2018-12-21短期复查CT


血常规(12-25):白细胞总数:13.76 x10^9/L、淋巴细胞:6.90 %、单核细胞:1.90 %、中性粒细胞:91.10 %、嗜酸细胞:0.00 %、淋巴细胞计数:0.95 x10^9/L、中性粒细胞计数:12.54 x10^9/L、嗜酸细胞计数:0.00 x10^9/L、红细胞计数:2.92 x10^12/L、血红蛋白:90 g/L

凯古:

老师怎么和肾衰引起的肺水肿鉴别呢?白细胞高,中心粒细胞高。

King:

没有小叶间隔,然后NGS回报:PJP、EB病毒、巨细胞病毒、单疱病毒,加用更昔洛韦抗病毒治疗,PJP,CMV,EB,都有喔

南边:

也有水肿液,PJP有啊

雪狐7305:

这个病人没有心脏扩大,没有液体重力下垂征象,没有胸腔积液

King:

临床上,加用更昔洛韦抗病毒治疗

血常规(2018-12-28):白细胞总数:20.10x10^9/L、淋巴细胞:4.70%、单核细胞:1.70%、中性粒细胞:92.70%、红细胞计数:3.39x10^12/L、血红蛋白:105g/L、血小板计数:95x10^9/L;生化(2018-12-28):乳酸脱氢酶:835.00U/L

血象升高,LDH有所减低

反应蛋白(2018-12-28):88.10mg/L,白介素-6:194.59pg/ml,降钙素原未见异常。

10天后的实验室了

患者胸闷、气喘,活动后较明显,仍时有发热,持续无创呼吸机辅助呼吸,仍未有明显回升,查血常规提示白细胞及中性粒百分比均偏高。

痰培养+药敏(2019-01-01  ):铜绿假单胞菌。加亚胺培南

2019-1-1复查CT

King:

自发性气胸、纵隔气肿,上肺病灶有所吸收,下肺实变机化,左上肺新发空洞,老师们,影像上的变化如上,空洞可能是个啥?

南边:

警惕继发曲霉菌?

凯古:

气从何处来?那是空洞还是支气管?

King:

是厚壁的空洞。

气胸导致患者自发性纵隔气肿考虑与肺顺应性下降,跨肺压增高,肺泡破裂后气体经间质内血管鞘向肺门移位进入纵隔,纵隔内气体通过颈深部筋膜移行至颈、面及躯干形成皮下气肿,已给予双侧上胸部切开,注意挤压排气及引流口通畅。

凯古:

临床思路,是因为铜绿引起的脓肿?

King:

铜绿感染,有哪些表现?

这个人的铜绿应该是呼吸机相关的铜绿,临床上很多,影像不一定表现出来,这个人已经ARDS了,重症。

继续跟着下去啊,这么重的影像,还有纵隔气质,能救过来吗

凯古:

不能

采莲:

很难

雪狐7305:

如果家属决心够大,还是有机会的

King:

看看林勇教授的课件

这几个死亡的高位因素,都有了。好在淋巴细胞上来了。影像上,上肺野部分有所吸收。

南边:

囊腔,空洞罕见

King:

2019-1-8,患者无发热,继续予双鼻塞吸氧5L/分,氧合维持在95%以上,有胸闷,无明显气喘,有咳嗽,可黄脓痰,量少,自主咳痰能力可

白细胞总数:12.96 x10^9/L、中性粒细胞:83.70 %、淋巴细胞:12.90 %、嗜酸细胞:0.10 %、中性粒细胞计数:10.85 x10^9/L、嗜酸细胞计数:0.01 x10^9/L、红细胞总数:3.22 x10^12/L、血红蛋白:101 g/L

经过一些列治疗,临床,指标有所好转。

2019-1-7CT


凯古:

白细胞下降,氧合指数升高

青松明月:

这是要纤维化呀

King:

纵隔气肿及磨玻璃有所吸收,下肺实变机化,空洞有所增大,但仍然孤立,壁厚。下肺往机化,纤维化走。顺便问问,这样的机化,能恢复吗?

南边:

大部分能

King:

其实可以的

采莲:

可以的

King:

对,南大经验丰富,看得多了,是否用机化更合适

凯古:

是说PJP引起的机化性肺炎吗?

King:

ARDS

下面的是继发的肺泡损伤,个人理解。

尽管有所好转,但磨玻璃仍多,二线效果始终差点。

患者既往有肾病综合症、长期口服糖皮质激素及免疫抑制剂,病程中出现咳嗽、气喘、发热,双肺弥漫性病变,省疾控痰PCR提示卡氏肺孢子菌存在,临床考虑PCP肺炎存在,SMZ为抗PCP一线药物,但患者自述既往有过敏史,而伯安喹、喷他咪等多种替代药物多次申请采购无果,考虑可给予复方新诺明片脱敏治疗。

准备复方新诺明脱敏,患者行脱敏治疗成功,予停用克林霉素,加用复方新诺明抗PJP治疗,伏立康唑口服。

伏立康唑,主要针对左上肺那个空洞的。

大家撇开磨玻璃,左上空洞有哪些考虑?

采莲:

结核,曲霉,隐球

King:

G实验(2019-01-14):真菌G实验:187.10 pg/ml;降钙素原(2019-01-14):降钙素原:0.07 ng/ml;GM实验(2019-01-14):GM实验:1.380 pg/mL

2019-1-15患者目前无发热,无胸闷气喘等症状,晨血气分析示氧合尚可,无二氧化碳潴留,CT如下:磨玻璃和实变均有吸收,空洞略增大。

twn:

曲霉

King:

病人临床影像均明显好转,至此从鬼门关出来了,带药出院。

雪狐7305:

空洞确实会倾向曲霉

镕:

真菌感染

King:

我们多次参与MDT,请了施毅林勇主任他们帮忙,具体临床诊疗,比我讲得复杂的多了。真实的临床世界,复杂凶险,危机重重。

2019-2-18来院复查CT,空洞较前增大,周围病灶增多。


雪狐7305:

结核吗

King:

磨玻璃吸收干净

尘封的记忆:

双下肺恢复的这么干净

南边:

现在看起来反而更符合奴卡

twn:

TB

King:

下肺机化也没了,带了口服激素的。再次测:G实验31.25,GM实验0.44,空洞最可能是什么?

凯古:

多发支气管的感染吗?

twn:

tb>曲霉

采莲:

感觉更像结核,努卡,ntm等,内壁光滑,不像隐球曲霉。

King:

一开始空洞以为是曲霉,伏立康唑没停,血药浓度也够。因为前面G,GM都高的,现在空洞看,更像冯老师所言。结核和奴卡,冯老师,复方新诺明,磺胺类,对奴卡有效吗?

采莲:

应该有效

雪狐7305:

按理有效

King:

如果有效,那么治疗期间病灶仍然增大,就不符合了

灌洗液NGS:结核

转结核定点,随访病灶吸收。

两个病例,初衷是我们影像医生要知道临床诊疗思路,然后,影像细节,参与到临床MDT中。更好的为临床,病人服务。

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