► 汪道文
撰写丨周宁 蒋建刚 汪道文（华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科）
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暴发性心肌炎是一种极其凶险的心血管急危重症，病死率曾一度达到50%以上。华中科技大学同济医学院附属同济医院（同济医院）心内科汪道文教授团队总结并推广实施的“以生命支持为依托的综合救治方案”已将该病病死率降低至5%以下。这一方案已经用中、英文发表在国内外学术期刊。由于国内外长期以来均缺乏针对该病的诊治指南等指导性文献，因此，这一方案也被多位国内外专家称为“中国方案”。同济医院作为该方案的起草单位，在暴发性心肌炎诊治中积累了部分经验，现将同济经验分享如下。
广泛培训和宣传提高对暴发性心肌炎的认识
由于暴发性心肌炎起病症状与上呼吸道感染非常类似，所以很难引起民众的重视，从而贻误了最佳的救治时机。即使患者就医，如果基层医务人员对暴发性心肌炎认识不足，也会出现大概率的漏诊和误诊，非常容易出现患者猝死事件。为此，同济医院心内科在国内尤其是湖北省内和周边地区的广泛开展暴发性心肌炎诊治的科普活动，告知民众如何自我鉴别。2017年至今，同济医院心内科在全国20多个省区市举办了40多场暴发性心肌炎诊治技术宣讲，尤其是在武汉市周边地区，多次下到基层并组织当地基层医务人员进行业务学习，以提高基层医务人员诊断意识。长时间的休克状态会大大降低患者的生存率，因此尤其应该强调患者的早期就诊和转诊。只有保证患者在起病早期迅速转诊至有治疗条件的上级医院，病死率才可能下降。
高效流畅的救治流程和训练有素的救治团队
自2015年开始，在胸痛中心的基础上，同济医院建立起完整的院内心脏危重症救治流程，包括完善了院前救护体系-急诊科-心内科高效流畅的信息沟通（如微信平台），随时待命的接诊团队和多学科诊治团队网络支持，做到院前及时预判、入院迅速确诊以及即刻启动治疗。2015年，同济医院成立暴发性心肌炎救治小组，以具备丰富的心血管危重症救治经验的心内科高年资主治医师以上人员为核心成员，要求熟练掌握冠状动脉造影和心脏彩超检查、床边主动脉球囊反搏（IABP）、心脏临时起搏器、体外膜肺氧合治疗（ECMO）系统植入等技术。救治小组还包括高年资护理人员，要求熟练掌握上述床边操作的护理工作。以核心小组成员牵头，每个月针对暴发性心肌炎救治流程和技术要点进行科内或院内相关人员的轮训。针对暴发性心肌炎患者病情进展迅猛的临床特点，反复教育团队成员对疑诊患者要“极早识别、极早诊断、极早预判、极早救治”，第一时间完成冠状动脉造影等必要检查以确立诊断，并立即按照方案进行救治。救治小组尤其强调预判能力，即预判短时间内患者病情进展和走向。
深刻认识暴发性心肌炎的临床特征
诊断暴发性心肌炎的前提是熟悉暴发性心肌炎的主要临床特征。暴发性心肌炎的主要临床特征包括：
①起病急、进展快。患者由病毒感染的前驱症状迅速出现血流动力学异常，早期病死率极高。
②可发生于任何年龄，但儿童及青壮年多见，男女发病率无差异。可发生于任何季节，冬春季多发，主要由病毒感染诱发。
③体检可见心尖搏动减弱或消失、听诊心音明显低钝、常可闻及第3心音奔马律；往往可见休克体征。
④肌钙蛋白迅速升高至正常值的数百倍甚至超出实验室检测上限；脑钠肽通常显著增高。但是上述指标在治疗之后回落也常常非常迅速，数天或者一两周之内即可下降至正常或接近正常水平。
⑤心脏彩超多表现为弥漫性室壁运动减弱甚至蠕动样搏动，也可表现为弥漫性室壁运动减弱基础上的局部室壁运动减弱。射血分数可以显著降低至10%左右的极低水平，但随病情好转，数日后很快恢复至正常。
⑥冠状动脉造影检查是鉴别暴发性心肌炎和心肌梗死等疾病的重要手段。如诊断不清，应该即刻经绿色通道行冠状动脉造影检查以明确诊断。
切实执行“以生命支持为依托的综合救治方案”
“以生命支持为依托的综合救治方案”是以生命支持装置减轻心脏负担而不是促使心脏工作的新理念，具体包括以下3个治疗策略。
（1）生命支持治疗：包括心律支持、循环支持、呼吸支持和肾脏支持。对于有高度房室传导阻滞等严重心动过缓的暴发性心肌炎患者应立即予心脏临时起搏治疗，以提供足够的心率支持。对于绝大部分心源性休克患者，应立刻给予循环支持。最常用的循环支持是IABP，大部分的患者在IABP支持下可保障基本的循环稳定。少部分患者在IABP植入后仍然存在全身血流灌注差以及血流动力学不稳定的情况，此时应考虑使用ECMO系统。最常用的ECMO模式为VA模式（动脉模式）。提倡积极的氧疗和使用呼吸机，以减低患者劳力负荷。建议常规使用血液净化治疗以清除患者体内毒性细胞因子，并调节血容量和电解质平衡。
（2）免疫调节治疗：应深刻认识到暴发性心肌炎是以过度免疫激活为核心病理生理学特征的疾病，足够的免疫调节治疗是改善患者预后的核心措施。建议予以足剂量的糖皮质激素，如醋酸泼尼松龙200mg/d，按照患者体重以及炎症反应剧烈程度调整剂量。免疫球蛋白治疗可改善左心室功能、减少心律失常及死亡风险，推荐使用剂量10～20g/d。
（3）抗神经氨酸酶治疗：即抗病毒治疗，主要使用神经氨酶抑制剂磷酸奥司他韦，常规使用75mg，2次/d口服。
小结
在上述诊治体系和方案的支持下，同济医院暴发性心肌炎救治成功率长期稳定在95%以上。患者出院后随访显示，绝大部分患者心功能以及心脏结构恢复至正常或接近正常水平，这证实该方案显著降低了患者急性期病死率，也保证了患者远期良好的生命质量。
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