病例介绍
心律失常性心肌病
房颤患者的心律管理
房颤患者的卒中预防
左心耳封堵术及一站式手术优势
病例总结与反思
病例信息
一般信息
患者：57岁中年男性。
现病史：因“反复胸闷、气促6月余”入院。患者于6月前出现胸闷、气促、心悸等症状，活动后加重，休息后可缓解，伴有咳嗽、咳白痰，无明显胸痛，无头晕，无黑朦，无双下肢水肿，未第一时间就诊，后于我院行心电图示异位心律，房颤（快室率），不完全性右束支阻滞 ST-T改变，为进一步诊治收入院治疗。
既往史：有高血压病史，长期服药，控制尚可，吸烟史。
查体：血压135/80mmHg，神清，气略促，双肺底可闻及少许湿啰音，心率110次/分，心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，肺动脉瓣的第二音亢进，双下肢无浮肿。
辅助检查
心电图：异位心律，房颤（快室率），不完全性右束支阻滞 ST-T改变。
心脏超声：左室壁整体运动明显减低，左房室及右房增大，三尖瓣少量反流，肺动脉收缩压68mmHg，二尖瓣少量反流，左室收缩功能明显减低，EF31%。
动态心电图：全程房颤快室率，总心率 151093次/22小时，最高心率176次/分，平均心率113次/分。
实验室检查：甲状腺功能等正常，BNP 15000ng/ml。
高血压、年纪偏大、男性、吸烟史、心电图ST段有改变——冠心病可能
这个病人心肌病能不能除外？
心肌病到底是哪一种类型？
是扩张性心肌病，还是由于心律失常导致心肌扩大？
……这些都无从定论。
入院诊断
冠脉动脉粥样硬化 ？
心律失常
持续性心房颤动
心功能不全
心功能III级（NYHA）
心肌病
心律失常型心肌病 ？
扩张性心肌病？
治疗方案
老年男性心功能不全，首先除外冠心病先行冠状动脉检查。
冠脉造影：示右优势型 左主干：末端30%左右狭窄；前降支：未见明显狭窄，血流TIMI3级；回旋支：无明显狭窄，血流TIMI3级；右冠状动脉：无明显狭窄，血流TIMI3 级。
首选方案
患者慢性持续房颤，药物疗效不佳、心超提示左心房、心室明显增大，左心房（49mm），左心室（62mm）心脏整体运动减低，肺动脉压增高，EF31%；冠状动脉造影提示动脉硬化，考虑快速房颤导致心律失常性心肌病，不除外心肌病导致心律失常，拟行射频消融术
建议心脏MRI，提示心肌病的表现，故考虑主要是心律失常引起的心功能不全
病情变化
术前常规行食道超声检查提示左心耳血栓形成。
更改诊断
心律失常
慢性持续房颤
心律失常性心肌病
心功能不全（NYHA分级III级）
左心耳血栓形成
冠状动脉粥样硬化
治疗方案
充分告知患者血栓栓塞风险
华法林抗凝
雅施达改善心肌重构
倍他乐克控制心室率、改善心功能
地高辛纠正心衰
利尿剂、螺内酯纠正心衰
他汀稳定斑块
择期手术
由于病人左心耳有血栓，所以不能够进行射频消融，也不能进行其他治疗，只能通过药物治疗，故决定病人病情稳定以后先出院。经过三个月的抗凝治疗及心衰治疗后，胸闷气促的症状已明显好转，行食道超声检查示左心耳血栓已消失。
由于此病人存在多重高危因素，运用血栓栓塞的风险指标——CHA2DS2-VASc评分进行评估，患者为高血栓栓塞风险，达到4分，故行射频消融、左心耳封堵术，减少血栓栓塞的风险。
消融以环肺静脉消融为主，术后进行电复律，复律后进行心脏电压标测。心脏电压标测显示整个心房的电压正常，提示心房无纤维化。
心脏电压标测
术后病人恢复窦性心律，心室率控制良好；
复查心脏彩超，左心房内径由49mm已经回塑到38mm，左心室舒张末期内径由63mm已经回塑到47mm，EF值也增长到65%。
动态心电图，显示窦性心律，平均心率61次/分；
预后
患者为慢性房颤，经射频消融治疗转为窦性心律，射频消融术中标测左房电压正常；3月后心脏大小结构恢复正常，心功能正常，进一步证实心律失常心肌病诊断成立。病人是由于心律失常引起的心律失常性心肌病，导致病人心功能的衰竭。
讨 论
心律失常心肌病的诊断标准是什么?
心律失常性心肌病是临床常见疾病，主要快速心律失常导致，心律失常消失后可逐渐恢复。
心律失常心肌病的诊断标准主要包含以下4点：
心律失常发作前左室功能正常；
在频繁或持续性心动过速发作后心脏左室功能进行性损害，并可排除其他导致心功能减退的因素，比如这个病人是由于原发的心脏缺血，引发心律失常，这类病人不能叫心律失常性心肌病，而是缺血以后出现心律失常导致心功能衰竭；
心律失常治愈或控制后心室功能改善；
长期心律失常病史，心脏扩大，原心脏结构正常或心脏结构的改变不能完全用原发心脏病解释。
心律失常在什么样的情况下会导致心律失常性心肌病，或导致心功能不全？
持续或反复发作的快速性心律失常能否导致心肌病取决于快速性心律失常持续时间的长短、心率水平、节律是否整齐，以及有无基础心脏病及其严重程度。一般认为，如快速性心律失常每天发作持续时间超过全天的10％～15％，则可诱发心肌病。
心律失常心肌病的发病机制
心律失常性心肌病的发病机制尚不完全清楚，可能与下列因素有关：
血液动力学会改变：快速性心律失常能够引起严重的收，缩和舒张功能不全。如快房颤发作的病人，心室率达到150、160或者170、180，就会导致心脏的收缩功能不协调，长此以往会造成病人收缩舒张功能不全；
心肌机械重塑：心肌机械重塑是由一系列复杂的分子，和细胞机制导致的心肌结构、 功能和表型的变化。
心肌电发生重塑：快速性心律失常时钠、钾、钙等离子，通道发生重构，心肌细胞内向钠流显著增加，影响细胞内钠/钙离子比例平衡。
心律失常性心肌病的治疗
治疗心律失常性心肌病的关键就在于恢复心脏功能，纠正心脏扩大，治疗越及时患者恢复的可能性就越大。
目前，临床实践中主要有药物治疗和射频消融术两种治疗方法。
1. 药物治疗：药物治疗的主要目的在于控制心率，改善心力衰竭症状。
2. 射频消融术：射频消融术是根治快速性心律失常的最理想的治疗方法。比如病人是快房颤，伴特发性室速/阵发性室上速/顽固性房性心动过速/室早很多占心脏负荷比例在10%~15%以上等情况，部分病人长期吃药，会对肝脏、肾脏有一定影响，若服用抗心律失常药物，有些病人心率比较慢，如果长期吃药，会产生减慢心率等副作用，但射频消融治疗可以从根本上改善病人心律失常。
3. 房颤患者是脑血栓高危人群，预防卒中非常重要，要合理应用CHA2DS2-VASc等评分，抗凝及左心耳封堵；
4. 房颤需要综合管理。
房颤的综合管理
针对房颤的病人综合管理，包括以下几点内容：
控制症状。如病人心室率特别快，最紧急的事就是控制症状，包括进行复律和心室率的控制，若病人发作超过48小时以上的话，会存在高凝状态，有血栓栓塞的风险，特别是卒中的风险增加，所以说卒中的预防，是非常主要的治疗方案。
预防卒中。包括药物抗凝及左心耳的干预，因为房颤中的血栓90%以上都来源于左心耳。
房颤的综合管理，其实是百花齐放的，如：恢复窦律，进行射频消融治疗；改善症状，包括药物治疗和消融治疗；预防并发症，运用左心耳封堵术。
目前针对房颤的病人，生活方式的干预非常关键，尤其是肥胖、睡眠呼吸暂停综合症（OSAHS）这类病人，房颤发作几率比较高。若只给进行房颤的消融，或者只是药物治疗，后期可能还会再发作，所以针对这类病人，除了控制心室率、预防卒中、改善症状以外，还要进行危险因素的评估和管理，这样才能改善病人的预期寿命，改善生活质量，预防卒中的发生，减少社会的负担。
房颤病人的节律控制
2014年心律管理指南
室率控制在80以下，特别是在静息状态下，一直到2019年指南依然没有改变，静息状态下的目标心率还是80次/分。
ESC指南指出，在静息状态下心率达到110次/分即可。因此房颤病人目标心率最低也要控制到110次/分。
越来越多的证据支持最好的心室率控制是恢复窦性心律
还有一些数据支持。心律控制不好是导致心衰的主要因素之一；
当药物不能控制时，老年患者（> 70岁）通过房室结消融控制是合理的。
2019HRS指南
没有其他心脏疾病的病人，针对于房颤、慢房颤，控制心室率，可以用β受体阻滞剂、地高辛、维拉帕米；
高血压/射血分数保留的心衰病人，可以用地尔硫卓、维拉帕米、β受体阻滞剂；
左心室功能不全/心衰病人，只能考虑β受体阻滞剂和洋地黄类制剂。
以上三类病人，在急性情况下都可以考虑用可达龙控制心室率。
慢阻肺（COPD）的病人，可以用β受体阻滞、地尔硫卓、维拉帕米。注意：如存在心功能不全，不能用钙离子拮抗剂，因为它抑制心脏的收缩。
房颤导管消融指南变迁
相关指南和专家共识一致推荐，导管消融术可作为部分房颤患者的一线治疗。
《2012 HRS/EHRA/EACTS房颤导管和外科消融专家共识》指出，对于阵发性房颤推荐导管消融，持续性房颤进行导管消融是合理的，而长程持续性房颤也可考虑使用导管消融。
《2016 ESC/EACTS房颤管理指南》指出，对于接受抗心律失常药物治疗后仍有症状发作，并希望接受进一步控制心律治疗的阵发性房颤患者，推荐导管消融，以改善房颤症状（Ⅰ，A）
2017年HRS指南
合并充血性心力衰竭的AF患者，导管消融适应证与无充血性心力衰竭患者相似（Ⅱa，B）;
高龄（>75 y）的AF患者，导管消融适应证与年轻患者相似（Ⅱa，B）;
合并肥厚性心肌病的AF患者，导管消融适应证与无肥厚性心肌病患者相似（Ⅱa，B）;
年轻（>45 y）的AF患者，导管消融适应证与年龄≥45y的患者相似（Ⅱa，B）;
因药物副作用，导管消融作为高水平运动员的一线治疗是合理的（Ⅱa，C）;
无症状的阵发性或持续性房颤，可以考虑导管消融（Ⅱb，C）;
导管消融的房颤适应症（2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation）
2017年HRS指南对于导管消融适应证有明显的扩展，过去我们认为合并心率衰竭房颤的病人，导管消融要非常谨慎，比如本次病例中这个病人已有心衰，EF值为31，主要是由于快室率导致的房颤，引起心功能不全，故考虑导管消融。正是由于指南的推荐，才对这个病人进行了导管消融，后期病人无论是心功能，还是心率的恢复都是非常好的。
预防中风
房颤最主要的两个合并症，一个是心功能不全，另一个就是血栓栓塞，应如何进行血栓栓塞的控制？
2019年的HRS指南指出CHA2DS2VASc评分≥2分者属于高危人群。
CHA2DS2VASc评分规则
CHA2DS2VASc评分≥2分的病人，如果是阵发房颤，至少需进行四周的抗凝治疗；
CHA2DS2VASc评分为0分的病人，不用进行抗凝治疗，可通过食道超声的检查，观察有无心耳的血栓；
CHA2DS2VASc评分是1分者，超过48小时后根据病人的情况进行治疗方式的推荐。
卒中的预防措施
1
药物治疗
a. 古老药物——华法林
华法林是被证实能够有效降低脑栓塞风险的抗凝药，常用来预防房颤性脑中风。华法林是一种香豆素类的药物，曾经用于去除老鼠，最主要特点是波动的范围较大，它和食物及其他药物会产生相互作用，在正常范围较难控制。
长期口服华法林需要面对许多问题:
1. 华法林在预防血栓的同时，其抗凝血作用可能同时造成出血并发症；INR正常标准（正常范围为2-3），INR＜2则栓塞的风险增高，服药并没有起到抗凝的作用；INR＞3则出血的风险增加。
2. 此外还受到食物、其他药品影响，影响疗效；
3. 服用时需要频繁抽血化验、检测数据，调整服用剂量。
b. 新型口服抗凝药
如达比加群、利伐沙班及阿哌沙班等，它们的优点是可以降低出血、卒中的风险；无需监测INR，无需频繁调整；不易与食物药物发生相互作用。但是这类药物费用比较高，半衰期也比较短，要注意出血的风险评估，尤其是肝肾功能不好的病人。
针对出血风险如何进行评估？
针对出血高风险的病人也有一个评分——HAS-BLED评分。
该评分由高血压、肾功肝功能异常、有卒中、有出血、高龄、有无饮酒等的评估组成。整体的出血评分总分最高为九分，如果HAS-BLED评分≥3分者，则属于高出血人群。
在出血和抗凝之间，找到一个平衡点非常困难，我们该如何降低房颤脑中风的发生呢？
1. 首先要用正确的态度对待房颤
一定要和专业医生商量，采取一定的治疗措施。
2.“房颤早消除，减低卒中危险”
目前主要有传统的药物保守治疗、外科手术治疗，以及属于微创介入技术的导管射频消融术等方式。与前两种治疗方法相比，射频消融术具有微创、副作用少等优势。
3.抗凝治疗尤为重要。
目前口服抗凝剂主要包括传统的华法林，以及达比加群酯、利伐沙班等新型口服抗凝药。
4.无法耐受抗凝治疗，可选择“左心耳封堵术”。
“左心耳封堵术”后只需服用一段时间的抗凝药，再无需长时间服用抗凝药物
5.自身管理亦重要。
要关注日常饮食、生活作息、锻炼等，这些都有利于身心健康，加强控制高血压、高血脂、糖尿病等疾病，能使预防中风的成效事半功倍。
2
左心耳封堵术
左心耳封堵术是一种创新的术式，通过用封堵器封堵左心耳来控制血栓的源头，从而达到预防中风的目的。
近年来，左心耳封堵术已经成为国际上预防房颤卒中的最新技术，国外资料显示，接受该手术后，可减少90% 以上的血栓发生，它属于属于微创介入技术，平均手术过程耗时约1小时。
左心耳封堵手术治疗流程
手术中在其大腿根部血管穿刺（股静脉穿刺）并插入导管，进入心脏进行房间隔穿刺，使导管从右心房到左心房，左心房内有一结构名为左心耳，左心耳形似耳朵，凸凹不平，病人房颤发作正是由于心脏节律不规则，而心耳活动较弱，血液淤积于此，是产生血栓的源头，精确定位后，在左心耳入口处释放一个类似草莓形状的网状膜，可以覆盖心耳，捂住心脏的“耳朵”，在阻挡血栓跑出的同时也预防了血栓形成。
总结
以上是通过分享病例，给大家介绍了房颤的诊断方式，心律治疗的控制手段，房颤的射频消融以及房颤血栓的预防策略，同时还回顾了2019年关于房颤治疗的指南要点。
1. 充分认识到心律失常的危害，要及时查找病因进行治疗；
2. 心律失常心肌病治疗：药物和射频消融这两种办法治疗。
药物治疗主要是控制心室率，改善心力衰竭的症状；射频消融术是根治快速性心律失常的最理想的治疗方法。
3. 针对房颤射频消融随着技术进步，指南适应症不断扩展，特殊患者如心衰合并房颤、肥厚性心肌病合并房颤、高龄房颤均列为射频消融适应症
4. 针对房颤高卒中、高出血风险的可以选择房颤射频消融、左心耳封堵一站式治疗。
思考问题
1.房颤分类？
2.房颤如何进行综合管理？
3.房颤射频消融指征？
4.房颤的抗凝策略？
5.房颤一站式治疗利弊？
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