早读 | 高血压患者的心率控制，肯定有你不知道的细节

高血压是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”。在未使用降压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压，高血压者常心率增快。研究显示,＞30%高血压者静息心率≥80次/min，且调研发现未治疗的高血压者平均心率较正常血压者增快6次/min。另外，研究结果显示心率增快伴随着靶器官损害，且从流行病学角度来看，心率增快可视为一项独立的心血管病危险因素。

传统正常窦性心率为60-100次/min，临床研究显示，在此范围内较快的心率会显著增加高血压者的心血管事件和死亡率，且队列研究发现静息心率增快与高血压协同增加心血管事件。因而，建议将高血压者心率干预的切点定义为静息心率＞80次/min，24h动态心率＞75次/min。

目前常用降压药物主要有血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂五类，及由上述药物组成的固定配比复方制剂。那么，高血压伴有心率增快，降压药物如何选用呢？

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降压药物的分类

如ACEI、ARB、CCB、利尿剂、β受体阻滞剂等，不同的降压药物的药理特点与适应症不同。

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高血压伴有心率增快的降压药物选用

目前有减慢心率作用的药物主要有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB及伊伐布雷定，其中β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB兼具降压和减慢心率作用。

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β受体阻滞剂

高血压伴心率增快的治疗药物，首选兼有减慢心率作用的抗高血压药物β受体阻滞剂，β受体阻滞剂主要分为3类。高血压伴心率增快者，首先推荐选择性β1受体阻滞剂美托洛尔和比索洛尔。选择性β1受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及α1、β受体阻滞剂卡维地洛，这3种药物均有改善心力衰竭者预后的证据。肥胖、血糖增高和血脂异常者推荐α1、β受体阻滞剂（阿罗洛尔、卡维地洛）。拉贝洛尔为短效降压药物，对胎儿生长发育的不良影响极小，常用于妊娠期高血压。

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钙通道阻滞剂（CCB）

CCB可分为二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB，共同的药理特性为选择性抑制血管平滑肌、使心肌L通道开放，不同点在于与钙通道孔隙结合位点不同。二氢吡啶类CCB对血管的选择性更佳，非二氢吡啶类CCB对心脏的影响明显大于对血管的影响。

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）如维拉帕米、地尔硫䓬，通过阻断心肌细胞L-型钙通道，而有负性肌力、负性传导、负性频率作用。其可减慢心率，但并不抑制交感活性，因而心率较快、交感活性增强者首选β受体阻滞剂，若不能耐受β受体阻滞剂或非交感激活的快心率者可选用缓释的非二氢吡啶类CCB。

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If通道阻滞剂

伊伐布雷定是窦房结If电流选择特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，能显著延长心脏动作电位的时间间隔，降低窦房结的节律性，降低静息心率和运动心率，延长心脏舒张期改善冠状动脉灌注，减少心肌耗氧量。与传统减慢心率药物如β受体阻滞剂相比，伊伐布雷定单纯减慢心率，对血压、心内传导、心肌收缩力或心室复极化无影响，对机体糖、脂代谢也无影响。故其虽有减慢心率作用，但无降压作用，不推荐用于高血压伴心率增快者。

1. 与其他药物相互作用

①与排钾利尿剂（噻嗪类利尿剂和袢利尿剂）联用，可能致低钾血症，增加心律失常的发生风险。

②与延长QT间期的药物如奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔、伊布利特、胺碘酮、西沙必利、注射用红霉素等联用，引起心率减慢，加重QT间期延长。

③与CYP3A4诱导剂，如利福平、巴比妥类、苯妥英联用，可降低伊伐布雷定的暴露和活性。

④与强效CYP3A4抑制剂，如唑类抗真菌药物（酮康唑、伊曲康唑）、大环内酯类（如克拉霉素、口服红霉素、交沙霉素、泰利霉素）、HIV蛋白酶抑制剂（奈非那韦、利托那韦）等联用，可增加伊伐布雷定的血药浓度，增加心动过缓的风险，禁止合用。

2. 注意事项

①建议早、晚进餐时服用，并避免同用西柚汁。其对房颤时的心室率控制无效，若患者变为持续性房颤后，应停用。

②不良反应：最常见光幻症，表现为视野局部区域出现短暂的亮度增强，或光环、图像分解、彩色亮光或多重图像。一般为轻度至中度，多发生于治疗开始的2个月内，绝大部分在治疗期间消失。若发生视觉功能恶化时，应考虑停药。其他还有心动过缓，若心率低于50次/min或出现与心动过缓有关的症状（头晕、疲劳），应停用或减量。

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特殊类型高血压伴有心率增快的药物选用

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高血压合并冠心病

• 推荐无内在拟交感活性的高选择性β1受体阻滞剂，不仅改善症状，且改善冠心病者的预后；

• 不能耐受β受体阻滞剂或有β受体阻滞剂禁忌证者，可选用非二氢吡啶类CCB；

• 劳力性心绞痛者经β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗后心率仍无法控制时，可考虑使用伊伐布雷定；

• 心衰合并心绞痛者，若不能耐受β受体阻滞剂，考虑使用伊伐布雷定；若使用β受体阻滞剂后仍有心绞痛，可加用伊伐布雷定。

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高血压合并心衰

心衰早期表现为左室射血分数保留性心力衰竭（HFpEF），晚期或合并冠心病时可表现为左室射血分数下降性心力衰竭（HFrEF）。

慢性HFrEF者首选β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔缓释制剂、卡维地洛），不能达靶心率或不能耐受β受体阻滞剂者，推荐伊伐布雷定。

伊伐布雷定用于慢性HFrEF者时，适应证为窦性心律的NYHA心功能分级Ⅱ-Ⅳ级HFrEF者，LVEF≤35%，合并下列情况之一可加用：

①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min；

②心率≥70次/min，对β受体阻滞剂不能耐受或禁忌者。

注：高血压心脏病合并HFpEF的部分患者有心率贮备的降低，使用β受体阻滞剂时宜谨慎，不宜将心率降得过低。

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高血压合并急性主动脉夹层

首选β1受体阻滞剂，联用血管扩张剂如乌拉地尔、硝普钠等。不同类型的主动脉夹层注意差异化和个体化治疗。

参考资料略