早读 | 冠心病的无创性评估手段这么多，你都掌握了吗？

冠心病的辅助检查手段很多，但要找出最佳“费用-效益比”、“风险-得益比”的检查手段，也不简单。

大部分典型的冠心病心绞痛临床诊断的确立，主要依靠的是：“危险因素+典型的缺血性胸痛症状”，要评估的危险因素：体重指数BMI、腰围、脂代谢情况、空腹血糖和糖化血红蛋白、动脉粥样硬化心血管10年风险的评估、肝肾功能（用于指导用药）等。

病史：冠心病的危险因素、患者平常的活动或运动水平、有无劳力性气促、平时的饮食情况、有无抑郁等。胸痛或胸部不适的部位、范围、性质、有无放射性痛、持续的时间、起病的诱因和缓解方式等。

（参考文献：Circulation 2008;118:1768）

（图1：大部分典型的冠心病心绞痛可以通过仔细的问诊而确定。）

1

初筛工具——心电图

对胸痛患者，首选的最初始检查是心电图。

对胸痛和冠心病心绞痛，心电图仅是个最好的初步筛检工具。

对男性患者，心电图上ST段和T波改变对冠心病心绞痛的诊断价值较大。根据受累积导联的情况和多少，可以帮助大致判断病变和缺血的范围。

对更年期前、育龄妇女，心电图上ST段和T波改变对冠心病心绞痛的诊断价价值很小，仅凭借模棱两可的症状加心电图上ST段和T波改变，就给她们下个“心肌缺血”的诊断、带个“冠心病”的帽子，太不负责任。

（图2：可以通过心电图上不同导联的ST段改变情况，大致判断冠心病的病变部位。）

对低中危临床表现不典型的患者，需要借助于以下非创伤性客观检查，帮助确定诊断并进行危险分层。

2

负荷试验

负荷试验是现代冠状动脉疾病评估中不可缺少的、不可替代的工具。对民航驾驶员、各国空军的飞行员、航母舰载机驾驶员和航天员等这些对心脏要求非常高的从业人员，都要定期接受零射线暴露的、不用造影剂的心电图运动负荷试验，以测量心脏的储备功能或尽早发现可能潜在的问题。

负荷包括运动负荷与药物负荷——提高心率，看有无缺血。

适应症：

1. 诊断冠心病；

2. 对已经诊断冠心病患者，用于评估临床情况是否有改变；

3. 急性冠脉综合征（ACS）后的危险分层；

4. 评估运动耐受量；

  运动负荷配合影像学检测，可以帮助定位缺血区域；

禁忌症：

（参考文献：Circ2002;106:1883; & 2012;126:2465）

绝对禁忌症：

1. 急性心肌梗死48小时内

2. 高危的不稳定型心绞痛

3. 急性肺栓塞

4. 严重的主动脉狭窄

5. 未控制的心力衰竭

6. 未控制的严重心律失常

7. 心肌心包炎

8. 急性主动脉夹层

相对禁忌症：一定要做运动负荷检查，要先与实验室的工作人员做好沟通。

1. 左主干病变

2. 中度以上瓣膜狭窄

3. 严重高血压

4. 肥厚型心肌病

5. 高度房室传到阻滞

6. 严重电解质紊乱

1心电图运动负荷试验（心电图运动平板试验）

• 前提：1：患者运动能力良好:；2：心电图不影响ST段判断。

• 敏感性65%，特异性80%

• 一般用Bruce方案；

• 对身体虚弱或最近有过心肌梗死的患者，用改良的Bruce方案；

• 如果要诊断冠心病，应暂停硝酸脂类药物、β-受体阻断剂等抗心肌缺血药物；

2药物负荷：

前提：患者不能运动或运动能力低。同时也应用于以下情况：

1. 最近有过心肌梗死

2. 对左束支阻滞或心室起搏患者，由于运动导致的假阳性率高，用药物负荷加影像更好

冠脉扩张药：弥漫性扩张正常冠脉，引起心外膜下固定狭窄病变冠脉相对“缺血”即“冠脉窃血”现象，从而揭示冠状动脉疾病，但并不能阐明患者是否存在心肌缺血。常用药物有瑞加德松、双嘧达莫、腺苷，副作用是面色潮红、心率下降、房室传到阻滞、呼吸困难和支气管痉挛。

变时和变力药：多巴酚丁胺，可引起快速性心律失常。

3负荷显像：

前提：心电图不能用于判断是否有心肌缺血，用于以下情况：

1. 心室起搏

2. LBBB：完全性左束支传导阻滞

3. 静息状态下心电图上ST段压低就大于1mm以上

4. 正在应用地高辛的患者

5. 左心室肥厚

6. 预激综合征

7. 心电图运动负荷试验不能确定诊断

8. 药理负荷

9. 或手术前需要定位缺血区域、范围

核素心肌灌注扫描：射线暴露量大，需要静息和运动时的影像

1. SPECT（99mTc-sestamibi）：敏感性85%，特异性80%；

2. PET（rubidium-82）：敏感性90%，特异性85%，需要药物负荷而不是运动负荷；

3. 心电图门控显像可评估局部的左室功能（缺血或梗死）；

无射线暴露的负荷显像方法：

1. 超声负荷（运动负荷或多巴酚丁胺负荷）：敏感性85%，特异性85%，对操作者的依赖性相对大。无射线暴露，绿色环保，国内价格低廉，但很多医院不开展；

2. 心脏核磁共振（MRI）：需要药理负荷，敏感性和特异性非常好的选择，但耗时较长。

4负荷试验结果的评判

平板运动试验、平板运动试验Duke评分可用于临床判断有无冠心病及其严重程度，并可以利用Duke评分评估冠心病患者的预后，指导临床医生对患者的治疗与随访做出完整计划。——平板运动试验是功能的、无射线暴露的、无需造影剂的，是大多数无禁忌症的冠心病患者、包括支架和搭桥后患者随访的首选。

a. 运动平板试验

心率HR：用于诊断目的，须达到最的心率预测值（220-年龄）的85%；同时要看负荷时的血压反应。峰值心率x血压值：正常应该大于20,000；心率恢复情况：峰值心率和一分钟后的心率差值：应大于12次。

最大运动耐受量指标：症状限制性最大代谢当量（METs）或运动时间。

心电图改变：J点即QRS波群后60-80毫秒ST段下斜型或水平型ST段降低≥1mm预测冠状动脉疾病，但不能定位缺血范围。ST段抬高具有较大的缺血范围定位价值。

b. Duke心电图运动平板评分

Duke评分=运动时间（min）- 5 × ST段偏移- 4 × 心绞痛指数

• ST段偏移:（任一导联ST段最大净偏移）（mm）

• 心绞痛指数计算方法：无胸痛发生记“0”分；有胸痛发生记“1”分；如果因胸痛造成运动停止记“2”分；

根据Duke评分可以对患者进行危险分层：

• 低危组：Duke评分≥+5分：1年的死亡率<1%；

• 中危组：Duke评分+4～-10分：1年的死亡率2%-3%;

• 高危组：Duke评分≦-11分：1年的死亡率≥5%；

临床应用评价：

Duke评分可以反映冠脉血流储备情况：低危组的患者中60％的人不存在≥75％的冠状动脉狭窄，高危组中74％的患者存在3支冠状动脉狭窄≥75％或左主干的病变。

有研究结果显示：以性别或年龄为独立变量时，Duke评分诊断冠脉病变的特异性均高达80﹪；综合药物因素的影响后Duke评分的特异性仍高达80﹪。对于左主干病变、三支病变和包括前降支在内的双支病变的诊断，Duke评分有很高的阳性预测价值，而且这种价值不受患者性别、年龄以及是否应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或利尿剂的影响。因此，平板运动试验Duke评分可用于临床判断有无冠心病及其严重程度，并可以利用Duke评分评估冠心病患者的预后，指导临床医生对患者的治疗与随访做出完整计划。

3

心肌活性的评估

(参考文献：Circ 2008;117:103; EurHeart J 2011;31:2984 & 2011;32:810)

目的：确定通过血运重建后可以重新恢复功能的冬眠心肌。

方法的选择：

1. MRI：敏感性85%，特异性75%；

2. PET：敏感性90%，特异性65%；

3. SPECT：敏感性85%，特异性60%；

4. 多巴酚丁胺超声心动图负荷试验：特异性80%，敏感性80%；

点评：

1. 对心肌活性的评估，无射线暴露的核磁MRI和多巴酚丁胺超声心动图负荷试验的总体敏感性和特异性并不低于有射线暴露的PET和和SPECT；

2. 对冠心病患者，冬眠心肌的评估并不能预测冠脉搭桥优于内科治疗的得益(NEJM2011;364:1617)，也就是说：心肌活性的评估，有利于搭桥决策（有存活的、通过冠脉搭桥才能恢复功能的心肌，才冠脉搭桥，下游的心肌都坏死了，血运重建没有意义。），但并不意味着，通过以上这些评估手段后，能预测冠脉搭桥优于内科治疗的得益；

3. PET虽然可以从代谢水平看心肌的活性，但在总体特异性和敏感性上，并无优势。

4

冠状动脉CT和核磁造影

（参考文献：

NEJM 2008;359:2324; 

Circ 2010;121:2509; 

Lancet2012;379:453）

1CT冠状动脉造影：

对胸痛患者，CT冠脉造影（CTA）对急性冠脉综合征（ACS）患者的敏感性是100%，特异性是54%。所以，CTA对ACS的阴性预测值是100%，阳性预测值仅17% (JACC2009;53:1642)。与功能性的运动负荷试验相比，CTA的有点是缩短了患者的住院天数，但增加了冠脉造影、支架和射线暴露。

对门诊有症状的胸痛患者，与功能性的运动负荷试验相比，CTA增加了冠脉造影、支架和射线暴露问题，其最终的“费用-效益比”与无射线暴露、无需造影剂的先比，大致相同。

2核磁MRI：

与CTA不一样，核磁无需用碘离子造影剂、无射线暴露也无需心率控制。增强的核磁（用造影剂，但安全性至少比CTA所用的碘离子造影剂高倍。）可评价左室功能（早期：微血管阻塞；晚期，心梗），总体敏感性和特异性与CTA大致相当。核磁的主要问题是所用的时间较长。

5

冠脉钙化积分

(参考文献：

CACS; NEJM 2012;366:294; 

JAMA2012;308:788)

估计冠状动脉的钙化程度和范围，帮助评估斑块负荷；

对冠状动脉疾病患者，钙化积分的敏感性是91%，特异性仅49%，因此，有较高阴性预测在的钙化积分阴性可帮助排除冠状动脉疾病；

钙化积分可为冠心病患者的危险分层提供额外的价值(JAMA 2004;291:210)；

ACC/AHA指南指出：对Framingham评分10年冠心病风险为10%-20%、无症状的中度危险患者，评估钙化积分是合理的，但对10年冠心病风险为16%-10%的患者，钙化积分的价值尚存疑问(Circ 2010;122:e584)。

附表：冠状动脉疾病无创评估的利弊分析

综合各项利弊，在冠心病胸痛的无创评估中，提供冠状动脉解剖学狭窄的CT冠脉造影（CTA）不优于功能学检测检查手段。对中低危患者，CTA的敏感性和特异性虽然高于功能的ETT，但胸痛处理的正确临床路径，更要考虑的是危险因素和功能障碍：缺血症状、缺血的等同和缺血相关危险症状，而不仅仅是简单的斑块大小、管腔狭窄程度——因为现代文明社会，动脉粥样硬化病理过程从我们出生后不久就开始，成年危险人群的冠状动脉完全干净情况，不多见。

END

本文来源：综合整理自周鹏心视野