本期案例课，好医术邀请到了来自附属的胡涛教授讲解CTO病变，尤其是右冠CTO病变，经常会遇到的路径不明的情况，如青山缭绕，这种时候该如何寻找正确路径？knuckle技术这么神奇吗？一起来看——《青山缭绕疑无路，忽见千帆隐映来》
技术介绍
我们经常说，做一个CTO病变要重点观察的部位：
病变入口
病变出口
CTO段以及侧支
之所以行双侧造影，是因双侧造影可以查看入口和出口的相对关系。
对于路径不太清楚的CTO，knuckle技术是一个非常好用的实用技术手段。
knuckle 直接解释是肘击的意思，名词就是关节（膝关节、肘关节）。
▶化骨绵掌——XTR
XTR导丝比较柔软
◀段王爷的一阳指——Conquest Pro
Conquest Pro 8-20导丝比较刚猛
然而两者都比不上knuckle的肘击
霍华德的knuckle能把科比鼻梁打断
knuckle不光是力量强，更重要的作用是指导血管的路径走行。
经典knuckle示意图
导丝进到内膜下，指导逆向导丝进行操作。
逆向导丝可以通过正向导丝或者是正向导丝会通过逆向导丝中的knuckle来推测出我们并不知道路径的闭塞段血管大致的方向，之后进行Kissing-wire等操作完成CTO开通。
多数时候knuckle有可能到血管内膜下，有时甚至会knuckle到血管真腔，那么什么时候会knuckle到内膜下，什么时候会knuckle到真腔？
主要看knuckle环的大小，knuckle环突然变小往往提示我们它进入了血管真腔，或者进入了一个小血管。
knuckle环突然变小，进入到了血管真腔
最后甚至可以把整个导丝进入guiding里去，考虑到knuckle到guiding里面不容易打开，所以进入主动脉进行其他下一步操作
小结
1. 血管走形路径不明反复正逆向导丝操作仍然难以接近时，可尝试采用mini knuckle/ knuckle技术进行路径引导；
2. 需要有一定经验的术者施行；
3. Knuckle技术操作时需密切关注袢环大小变化，控制推送力量；
4. 当袢环保持不变或变小时多考虑接近真腔甚至进入真腔，偏离血管结构不在一个平面时也考虑进入分支；
5. 当袢环变大时多考虑较大螺旋夹层，不宜再暴力推送。
病例分享
胡涛教授带来了一个真实案例，把上述技巧实际应用到临床中。
病例信息
主诉：发作性胸闷、憋气半年，再发伴心慌2月；
危险因素：高血压病10年；吸烟30年，40支/天；饮酒30年；
现病史：入院前20余天突发胸骨后疼痛，持续约7h，未诊治。入院前1周胸痛再次发作，持续不缓解，到当地就诊，急性前壁心肌梗死。经抗血小板聚集、抗凝、调脂、扩冠等治疗，胸痛仍间断发作。
既往史：2011年急性前壁心肌梗死，植入支架2枚。
辅助检查
心电图：窦性心律，V1-V4病理性Q波，多导联ST-T改变。
心脏彩色多普勒：EF33%,左室前后径64mm，节段室壁运动异常。
生化结果：肾功、心肌酶未见异常。
初步诊断
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
冠状动脉支架植入术后
心功能III级
2. 高血压病（3级，很高危）
处理
患者入院前曾于外院行介入治疗，外院光盘可观察到右冠近段有一小细线，钝头斜面似乎是入口，斜面下面有一小支血管，外院PCI过程中曾在这里向下尝试，然而造成了心包填塞。
斜面下面的小支血管是入口吗？是桥侧枝？滋养血管？
出口也不清楚，但是提供了一个相对较长的登录区。
CTO段似乎不长，但扭曲程度高；
侧支：患者既往曾植入支架2枚，内部有增生，尚通畅；第一间隔支开口重度狭窄，后方间隔支似乎有非常好的侧支连续。
首先正向操作，应用XTA导丝，后升级到Gaia 3 导丝，通过均不顺利，很难突破入口的纤维帽。
于是终止正向操作，开始逆向操作，选择能看到的侧支，工作导丝很容易进入到达PD段，但Corsair微导管很难跟进，更换不同类型微导管、球囊辅助通过、加强Guiding支撑等方法均难以通过，最后采取球囊锚定、延伸导管的方法，在Guidezilla的支持下，Corsair仍然难以通过病变，先利用Caravel通过，后更换finecross微导管，终于到达闭塞段出口的远端。
通过造影观察考虑正向病变较硬或纤维帽很厚，且侧支多，所以采取逆向进攻，然而，逆向进攻仍然非常艰苦，首先选择XTA导丝，后很快升级Gaia3导丝，其中也换过Pilot200导丝，本病例也结合了Carlino（或者叫mini-Carlino）技术、导丝试探技术等综合运用推断病人血管大致的路径，然而都不成功。
青山缭绕的血管走形
最后采取了knuckle的技术，顺利找到入路，之后再进行kissing-wire或AGT或ADR等技术完成CTO的操作。本例采取AGT技术。
最后结果
手术具体是如何进行的？更多细节请前往好医术APP案例课板块，观看本期案例课完整视频《青山缭绕疑无路，忽见千帆隐映来》。
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