鼻腔出血的介入治疗

在一些小说和影视作品中，人们经常会看到七窍流血、倒地毙命的场景，如《水浒传》里武大郎遭潘金莲和西门庆陷害后中毒身亡时，就表现为七窍流血。七窍是指：两耳、两眼、两鼻孔和口。尽管在不少文学作品中都有描写七窍流血的具体情形，但生活中以口鼻出血较为多见，也就是一般仅有三窍出血。口腔出血可以通过填塞、压迫进行止血。鼻腔出血仅在外鼻孔附近的出血点通过填塞法止血即可，但鼻腔其他部位出血时，则治疗相对困难，若出现大出血不及时治疗，会因大量失血而毙命。

鼻腔出血的诊断

鼻出血是耳鼻喉科常见急症，若患者生命体征稳定，尽快完成头面部CT 检查，了解出血的病因及部位，以便选择有效的止血方法，并针对出血原因进行治疗。CT 平扫检查可以发现骨折、肿瘤、血肿，CT 增强扫描可以发现肿瘤强化，特别是鼻咽纤维血管瘤的均匀明显强化，可以显示动脉瘤、假性动脉瘤与血管破裂，甚至显示出血点。鼻出血表现为单侧或双侧鼻孔有血液流出，常见原因有：↓↓↓

鼻中隔黏膜出血：

鼻中隔黏膜血管分布非常丰富，有炎症时鼻涕增多导致患者反复擤鼻涕，容易损伤鼻中隔黏膜而引起出血；过热、过冷或过于干燥的气体刺激也会损伤鼻中隔黏膜而导致出血；外伤如扇耳光、拳击鼻子等也会损伤鼻中隔黏膜导致出血。鼻中隔黏膜出血多属于毛细血管床渗血，通过凉水冲洗鼻面部或棉球填塞鼻孔即可止血。

外伤骨折撕裂血管出血：

车祸、撞击、暴力外伤致面部或颅底骨折，由于面部和五官区血管丰富，皮肤、肌肉和骨骼上均分布着大量血管，一旦肌肉挫裂伤与骨折必然伴随不同程度的血管破裂，甚至大出血。面部与五官区的骨性结构复杂，骨折不易矫治、出血不易处理。前鼻孔填塞后血液会涌向后鼻腔，血液经咽部吞咽进入胃内，若出血量不大时可能看不到明显外出血，仅仅是咽喉有咸水样异物感或者吐痰时夹带少量血液；出血量大时，经咽部和口腔吐出大量血液，吞咽入胃的血液甚至被呕吐出来，表现为暗红色血液，需要与上消化道出血相鉴别。

动脉瘤破裂出血：

动脉瘤是由于血管壁病变或损伤，动脉壁局限性扩张或膨出，即真性动脉瘤；假性动脉瘤是动脉管壁被撕裂或破裂，血液经破口流出，被临近的肌肉等软组织包裹而形成的血肿，多因创伤所致。动脉瘤破裂属于动脉性高压出血，会出现大量鼻出血情况。大量失血时可能会很快出现血压下降、心率增快等失血性休克表现，此类患者需要紧急抢救延误救治便可能失去生命。 

鼻咽纤维血管瘤出血：

纤维血管瘤是鼻咽部最常见的良性肿瘤，多见于10 岁~25 岁男性。病理可见纤维组织基质包绕着形状和大小各异的血管间隙，这些血管间隙是明显扩张的血管，血管壁薄仅有单层上皮，其下为平滑肌，缺乏弹性组织层不易收缩，容易大出血，表现为进行性鼻塞、反复鼻出血、大出血。纤维血管瘤虽然属于良性肿瘤，但肿瘤会逐渐增大，可压迫邻近骨壁，侵入鼻窦、眼眶等邻近组织结构，甚至破坏颅底、侵犯大脑。鼻部恶性肿瘤或转移瘤出血：肿瘤进展期、肿瘤接受放化疗、肿瘤手术后复发等都可以继发鼻腔大出血。

鼻腔出血的治疗

内科治疗通过输血、补液及使用止血药等来维持患者生命体征稳定。采用纱条、棉球填塞鼻腔以压迫性止血，填塞若压迫不到位，取出之后还会再次出血。鼻内镜借助内窥镜的照明、放大，可准确发现出血点，予以电凝凝固进行快速止血。

微创介入治疗在救治鼻出血患者的作用上日益突出，尤其是鼻腔大出血、老年人合并高血压病、心脏病的高危患者。通过经导管栓塞出血的血管是治疗鼻腔大出血的新途径、新方法，既可以立即止血，迅速稳定生命体征，又可以避免外科手术止血带来的二次损伤。介入治疗尤其适合于出血期生命体征不稳定、前后鼻孔采用纱布或棉球填塞后仍持续渗血、CT 增强扫描显示动脉破裂、动脉瘤以及假性动脉瘤者。采用选择性动脉造影和栓塞技术不仅可直接显示出血部位和原因，而且能起到迅速止血、操作简单、安全等优点。

值得注意的是，面部血液供养极为丰富，这也是为什么在寒冷的冬天，人的面部裸露在外也不容易被冻伤的原因。颈外动脉左右两侧面部的各个动脉分支（咽升动脉、上颌动脉、面动脉等）之间、颈内动脉分支（眼动脉等）之间、颈内与颈外动脉分支之间都存在大量交通吻合支。这些动脉血管分支都可能在面部骨折中破裂大出血，也可能向鼻腔部、鼻窦部及肿瘤等异常供血；同侧病变如骨折或肿瘤，除了同侧相应区域动脉分支供血外，对侧的其他动脉分支也可跨越过来异常供血。因此，介入栓塞治疗既要栓塞同侧鼻腔动脉，如上颌动脉，以及上方、下方邻近的动脉，如咽部动脉和口腔动脉，还要栓塞对侧邻近的鼻腔动脉，如上颌动脉，只有这样才能彻底止血。

恶性肿瘤合并的鼻腔大出血，应在栓塞治疗前先对肿瘤灌注化疗药物以控制肿瘤发展各类动脉性大出血，都要选择永久性栓塞剂，如聚乙醇微粒或钢圈进行永久性栓塞。栓塞治疗出血停止，患者生命体征稳定以后，可以再对外伤进行骨折矫治、修复，对恶性肿瘤患者可配合局部穿刺、消融或粒子植入等治疗。

（本文刊载于医药卫生报第二十二期）

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